CARCINOMA DEL PANCREAS ESOCRINO

Informazioni per i pazienti

A cura di: Nicola Silvestris

30 maggio 2015

Gruppo di lavoro Linea Guida AIOM 2014 “CARCINOMA DEL PANCREAS ESOCRINO”

Coordinatore: Stefano Cascinu
Oncologia Medica - A.O.U. Umberto I-Lancisi-Salesi - Ancona

Segretario scientifico: Nicola Silvestris
Oncologia Medica - Ospedale Giovanni Paolo II - Bari

Estensori:

Alessandro Bittoni
Oncologia Medica - A.O. Univ. Umberto I-Salesi - Ancona

Francesco Di Costanzo
Oncologia Medica - A.O.U. Careggi - Firenze

Massimo Falconi
Chirurgia Pancreatica - Ospedale San Raffaele - Milano

Silvana Leo
Oncologia - Ospedale Vito Fazzi - Lecce

Raffaele Pezzilli
Medicina Interna - Azienda ospedaliero-universitaria Policlinico S.Orsola-Malpighi - Bologna

Michele Reni
Servizio di Radio-Chemioterapia - IRCCS S. Raffaele - Milano

Aldo Scarpa
Patologia e Diagnostica - Policlinico G.B. Rossi - Verona

Lucio Trodella
Radioterapia Oncologica - Università Campus Bio-Medico - Roma

Revisori:

AIOM: Ferdinando De Vita, Massimo Di Maio, Salvatore Parisi, Alberto Sobrero

AIRO: Alessio Morganti

SIAPEC: Carlo Capella e Giuseppe Zamboni

AISP: Gianpaolo Balzano

Dati epidemiologici

Il carcinoma esocrino del pancreas (indicato, d’ora in avanti, con l’acronimo CP) colpisce ogni anno circa 12.000 persone in Italia, secondo le stime dell’AIRTUM (Associazione Italiana dei Registri Tumori) rappresentando il 3% di tutti i nuovi casi di tumore. Il picco di incidenza della malattia si verifica tra i 60 e gli 80 anni. L’incidenza della malattia, ossia il numero di nuovi casi in un anno, è in lieve incremento in Italia, sia nel sesso maschile che femminile (rispettivamente +0,8% e + 2%/anno). Come per altri tipi di tumore, l’incidenza della malattia è più elevata nell’Italia settentrionale rispetto all’Italia centrale e meridionale. Per quanto riguarda la mortalità, il CP è responsabile del 7% dei decessi per tumore, rientrando tra le prime 5 cause di morte per tumore solo nel sesso femminile.

Cenni di anatomia patologica

Il pancreas è una voluminosa ghiandola collocata nella parte superiore e posteriore dell'addome, dietro lo stomaco e l'intestino. Dal punto di vista anatomico, il pancreas viene normalmente suddiviso in tre parti: testa, corpo e coda. La testa è la parte più grande e prende contatti con il duodeno (parte dell'intestino subito dopo lo stomaco). Il pancreas produce un fluido che contiene enzimi necessari per digerire il cibo. Gli enzimi sono prodotti nelle cellule pancreatiche e sono riversati in piccoli condotti. Questi condotti si uniscono come rami di un albero per formare il dotto pancreatico principale. Gruppi di speciali cellule chiamate isole di Langerhans sono sparse in tutto il pancreas e producono gli ormoni insulina e glucagone che controllano il livello di zucchero nel sangue. Il dotto biliare trasporta la bile dal fegato e dalla cistifellea e si unisce al dotto pancreatico appena prima che questo si apra nel duodeno. La bile passa nel duodeno ed aiuta nei processi di digestione del cibo.

Il CP si presenta come una massa solida, a margini infiltrativi, di colorito biancastro e consistenza duro-lignea. Se si localizza nella testa pancreatica si associa di solito a stenosi del coledoco terminale e del dotto di Wirsung e, nelle fasi avanzate, può estendersi alla papilla di Vater ed infiltrare il duodeno. Il carcinoma del corpo e della coda tende invece ad invadere lo stomaco, l’intestino, l’omento, la milza ed i surreni.

Fattori di rischio

Fumo - Il fumo di sigaretta è il fattore di rischio più chiaramente associato all’insorgenza del cancro del pancreas. I fumatori presentano un rischio di incidenza da doppio a triplo rispetto ai non fumatori; ben documentata, inoltre, è la diminuzione del rischio in rapporto alla cessazione del fumo.

Dieta - Una diretta correlazione tra assunzione di grassi alimentari, consumo di carne rossa ed insorgenza di carcinoma del pancreas è stata evidenziata in alcuni studi. Tali dati, tuttavia, non sono stati confermati. Numerosi studi, inoltre, hanno mostrato un incremento dell’insorgenza del tumore negli alcolisti.

Fattori occupazionali - L’esposizione professionale a sostanze chimiche come la beta-naftilamina e la benzidina rappresenta un rischio concreto di sviluppare il tumore del pancreas, un dato che è ben noto già dalla fine degli anni Sessanta. Altre sostanze ritenute possibili responsabili sono i solventi, i derivati del petrolio, i pesticidi ed il DDT.

Malattie correlate al CP - Numerosi studi hanno dimostrato un’associazione tra insorgenza di diabete mellito di tipo 2 e sviluppo del CP. Una maggiore incidenza della neoplasia è stata osservata nei pazienti sottoposti a pregressa gastrectomia o affetti da pancreatite cronica. In particolare, in un recente studio è stato dimostrato un incremento del rischio di sviluppo della neoplasia di 7.2 volte nei pazienti con anamnesi positiva per pancreatite cronica.

Predisposizione genica - Il 10% dei pazienti con CP presenta una storia familiare, definita come almeno due parenti di primo grado affetti da CP. Uno studio prospettico condotto in Italia conferma la presenza di un’aggregazione familiare in circa il 9% dei pazienti, con un rischio complessivo per i familiari, circa tre volte superiore rispetto a quello della popolazione generale.
Il CP familiare può essere associato a mutazione di BRCA2 o dei geni della anemia di Fanconi. Il 15% di pazienti con storia di CP familiare, in famiglie prive dei criteri per la diagnosi carcinoma mammella-ovaio familiare, presenta mutazioni germinali di BRCA2.
La pancreatite ereditaria autosomica dominante e la sindrome di Peutz Jeghers si associano ad un aumento del rischio rispettivamente di 70 e 100 volte.
Anche la sindrome da carcinoma colorettale ereditario non poliposico (HNPCC) è stata associata ad una particolare suscettibilità allo sviluppo della neoplasia pancreatica di tipo cosiddetto midollare.

Diagnosi precoce: è possibile?

Nel CP una diagnosi precoce è raramente possibile in quanto il paziente nella maggior parte dei casi si rivolge al Medico alla comparsa di sintomi clinici, ed in questo caso, la malattia è quasi sempre loco-regionalmente avanzata. Questo dato è ulteriormente supportato dal fatto che solo il 20% dei pazienti alla diagnosi è operabile in modo radicale.

Non esistono al momento programmi di screening nella popolazione generale ma solamente in casi selezionati. In particolare, negli USA è stato sviluppato un progetto di screening per i soggetti a rischio che prevede l’utilizzo dell’eco-endoscopia, grazie alla quale nel 10% dei pazienti considerati a rischio è stata individuata la neoplasia in uno stadio ancora pre-invasivo. Esiste inoltre uno strumento informatico utile per la valutazione del rischio individuale e la scelta di avviare allo screening i soggetti appartenenti a famiglie a rischio.

Sintomi

I sintomi che portano i pazienti alla visita dal proprio Medico di fiducia sono principalmente: dolore epigastrico o lombare a sbarra, perdita di peso e di appetito, ittero (colorazione gialla della pelle), debolezza, feci grasse, nausea e/o vomito.

Come viene posta la diagnosi?

La maggior pare dei pazienti alla comparsa dei sintomi, dopo una visita dal medico di riferimento, viene sottoposta ad esami preliminari (ecografia addome/TC addome) che possono mettere in evidenza una sospetta neoplasia del pancreas. Di solito, a questo punto, il paziente viene inviato ad un medico specialista (chirurgo, oncologo, gastroenterologo) che sottopone il soggetto ad ulteriori esami al fine di confermare il sospetto clinico iniziale. Questi esami sono principalmente TC, RMN ed una biopsia con ago sottile per diagnosi di certezza. In alcuni casi, il Ca19.9 (marker tumorale) è particolarmente elevato e questo è sinonimo di un probabile CP.

Quali sono gli stadi del tumore?

Al termine della fase diagnostica il paziente verrà classificato in stadi secondo il sistema internazionale TNM (determinato sulla base delle dimensioni del tumore e sui rapporti anatomici con le strutture adiacenti e la presenza/assenza di metastasi linfonodali e/o a distanza).

Sulla scorta di questa classificazione la malattia può essere considerata:

- localizzata: la malattia è confinata all’organo,

- localmente avanzata: la malattia infiltra i grossi vasi arterioriosi e venosi,

- metastatica: presenza di metastasi a distanza.

Quali trattamenti?

La gestione del paziente con CP dovrebbe essere affidata ad un team multidisciplinare che comprenda l’oncologo medico, il chirurgo, il radioterapista, il radiologo, il radiologo interventista, l’endoscopista ed il patologo.

Chirurgia

Trattamento chirurgico della malattia localizzata

La chirurgia rappresenta il trattamento di scelta nelle forme localizzate. Va sottolineato che la mortalità associata a chirurgia pancreatica si è progressivamente ridotta nel tempo raggiungendo una percentuale inferiore al 5% qualora venga eseguita in centri “ad alto volume”, (ossia centri che eseguono almeno 20 interventi chirurgico l’anno) ad essa dedicati.

Le neoplasie al limite della resezione, voluminose e/o localmente invasive, rappresentano le condizioni a più alto rischio di insuccesso chirurgico (non potendo asportare completamente la neoplasia) e richiedono un approccio multidisciplinare comprensivo di chemioterapia e radioterapia.

Per quanto concerne gli interventi, la duodenocefalopancreasectomia rappresenta la procedura di scelta per il trattamento delle lesioni della testa del pancreas e consiste nell’asportazione di testa del pancreas, duodeno, via biliare principale, colecisti. La resezione si associa all’asportazione dei linfonodi vicini al pancreas inclusi i linfonodi più vicini al fegato e ai grossi vasi addominali.

La splenopancreasectomia sinistra è la procedura di scelta per il trattamento delle neoplasie del corpo e della coda del pancreas. Consiste nell’asportazione del pancreas e della milza per garantire una resezione oncologicamente radicale con asportazione dei linfonodi vicini al pancreas, dell’arteria splenica fino all’origine del tripode celiaco e dei linfonodi adiacenti alla milza.

Complicanze postchirurgiche

Le complicanze a breve termine sono comuni nel post-operatorio e variano dalle più gestibili come infezioni della ferita chirurgica o le infezioni urinarie e respiratorie, alle più complesse come emorragie, ascessi, fistole pancreatiche (con perdita di succhi pancreatici e peritoniti). Le complicanze tardive dipendono dalla resezione dell’organo che come abbiamo visto ha due funzioni principali: la produzione di ormoni digestivi e la produzione di insulina. In seguito all’intervento possono presentarsi alcuni disturbi intestinali come diarrea, meteorismo e malnutrizione. Inoltre, data la riduzione della produzione di insulina, in circa il 20% dei pazienti compare il diabete. Pertanto è utile l’assunzione di enzimi pancreatici per migliorare la digestione e l’assorbimento degli alimenti ed intraprendere la terapia con insulina se compare il diabete.

Trattamenti chirurgici palliativi nella malattia localmente avanzata e metastatica

Il 70% circa dei pazienti con CP sviluppa ostruzione biliare nel corso della malattia. Il sintomo tipico è rappresentato dall’ittero. Per i pazienti affetti da malattia avanzata, non resecabile con ittero alla diagnosi la migliore palliazione è rappresentata dal posizionamento di uno stent biliare, preferibilmente metallico, per via endoscopica, soprattutto per migliorare la qualità di vita. Un’alternativa è il bypass chirurgico bilio-digestivo che offre una soluzione durevole al problema dell’ostruzione biliare e può essere associata ad altre procedure palliative (bypass gastrico e/o blocco del plesso celiaco). Tuttavia, questa opzione è da considerare solamente in casi selezionati, perché trattandosi di un intervento chirurgico maggiore, ritarda l’inizio del trattamento chemioterapico e/o radioterapico.

Un’ostruzione del tratto digestivo superiore (stomaco, duodeno, passaggio duodeno-digiunale) si sviluppa in circa il 15-25% dei pazienti con CP nel corso della malattia. I pazienti con malattia metastatica associata a scadute condizioni generali possono essere sottoposti ad un tentativo endoscopico di disostruzione mediante posizionamento di una protesi (stent) duodenale o, alternativamente, al posizionamento di una gastrostomia percutanea. Più raramente l’opzione chirurgica viene preferita dal momento che garantisce una migliore e più efficace palliazione.

Chemioterapia

Definizione di chemioterapia adiuvante (o precauzionale) e neoadiuvante (o primaria)

Un concetto fondamentale nella cura delle malattie oncologiche è quello di ritenere che anche neoplasie piccole possano avere determinato, prima dell’intervento chirurgico, una diffusione linfatica ed ematica di cellule tumorali.

La terapia adiuvante ha come finalità quella di distruggere queste cellule e di ridurre il rischio di ripresa della malattia in loco o con metastasi a distanza. Anche nel CP dopo chirurgia radicale i pazienti, in relazione allo stadio e fattori prognostici, possono essere sottoposti a terapia adiuvante. Se la chemioterapia viene somministrata come primo trattamento si parla di chemioterapia primaria.

Chemioterapia nei tumori in fase iniziale

È oggi assodato che la chirurgia seguita da chemioterapia con un solo farmaco (Gemcitabina) migliora la sopravvivenza ed aumenta la percentuale di guarigioni rispetto alla sola chirurgia. Nonostante la chemioterapia adiuvante, i pazienti operati radicalmente hanno un rischio di ricaduta molto alto.

L'eventuale aggiunta di chemioterapia o chemioradioterapia pre-operatoria potrebbe avere il vantaggio di agire su tessuti meglio ossigenati e “sterilizzare” il letto operatorio con conseguente maggiore probabilità di un intervento senza residui microscopici di malattia ma la sua efficacia è comunque inferiore a quella della chirurgia, ha lo svantaggio di limitare il trattamento alla sola malattia visibile ed ostacola la somministrazione della chemioterapia a dosi piene. Inoltre, il ruolo della radioterapia nel trattamento di questa malattia non è ancora completamente chiarito e gli studi finora condotti non hanno dimostrato un beneficio in modo convincente. Per questi motivi non ci sono attualmente indicazioni all’uso della radioterapia pre-operatoria nei pazienti con malattia resecabile.

Chemioterapia della malattia localmente avanzata potenzialmente resecabile (borderline)

Meno del 5% dei pazienti rientra in questa categoria (borderline resectable) che raggruppa tutti quei casi in cui la malattia è resecabile ma vi è un rischio molto alto di lasciarne dei residui. È ormai assodato che lasciare residui anche microscopici di tumore rende vano lo sforzo del chirurgo e inutile un intervento tecnicamente difficile e non esente da complicanze anche gravi. Pertanto, l'obiettivo della chemioterapia (accompagnata o meno dalla radioterapia locale), somministrata prima della chirurgia, nei pazienti con malattia potenzialmente resecabile è quello di consentire di asportare il tumore con margini sani.

Chemioterapia dei tumori in fase avanzata

Purtroppo la maggior parte dei pazienti presenta alla diagnosi una malattia già metastatica ovvero disseminata ad altri organi o tessuti (soprattutto fegato, peritoneo, linfonodi e polmoni). In questa situazione, gli obiettivi del trattamento sono più limitati. Se le condizioni generali del paziente sono adeguate per un trattamento, la chemioterapia prolunga la vita e ne migliora la qualità. Tuttavia, pochi sono i chemioterapici attivi in questa malattia. La gemcitabina rappresenta ancora oggi il farmaco di riferimento. Diversi studi hanno cercato senza successo di migliorare i risultati ottenuti con la sola gemcitabina, associandole un altro farmaco (5-fluorouracile, pemetrexed, capecitabina, cisplatino, oxaliplatino e erlotinib). In pratica, l’aumento della tossicità a fronte di un modesto beneficio non ne giustifica l’impiego.

Diversamente alcune combinazioni a due, tre o quattro farmaci (gemcitabina/nab-paclitaxel, FOLFIRINOX, PEFG/PEXG) hanno dimostrato di prolungare la vita e migliorare la qualità di vita in modo significativo rispetto alla sola gemcitabina. Pertanto, attualmente i pazienti in buone condizioni generali e senza altre gravi malattie che potrebbero compromettere la tolleranza alla cura sono candidati a ricevere uno di questi 3 schemi di trattamento. Solitamente, salvo tossicità inaccettabili o inefficacia, la chemioterapia viene proseguita per circa 6 mesi.

Alcuni pazienti in cui la malattia peggiora durante o dopo un primo trattamento chemioterapico hanno condizioni cliniche sufficientemente buone da poter considerare un trattamento di “seconda linea”, sempre allo scopo di controllare i sintomi e prolungare la vita. Solitamente si utilizzano farmaci non somministrati in precedenza (a meno che la malattia non sia progredita dopo molti mesi dal termine della terapia di prima linea).

Effetti collaterali della chemioterapia

Tra i possibili effetti collaterali più comuni dei farmaci chemioterapici ricordiamo:

- disturbi a carico della cute e dei suoi annessi: caduta dei capelli e dei peli cutanei (comprese ciglia e sopracciglia), secchezza cutanea, arrossamento del palmo delle mani e della pianta dei piedi, ragadi periungueali, striatura delle unghie, sollevamento e perdita delle unghie, eruzioni cutanee, reazioni nella sede di iniezione del farmaco, stravaso del chemioterapico con danno più o meno grave dei tessuti interessati;

- disturbi a carico dell'apparato digerente: alterazione del gusto, sensazione di secchezza in bocca, nausea, vomito, stipsi, diarrea, afte, irritazione e talvolta ulcerazione delle mucose del cavo orale e della gola, cheilite angolare (taglietti ai lati delle labbra);

- depressione della funzione del midollo osseo (sede di produzione di globuli bianchi e rossi e delle piastrine): maggiore suscettibilità alle infezioni (se diminuiscono molto i globuli bianchi), anemia e conseguente affaticabilità (se calano i globuli rossi) e rischio di sanguinamenti (se calano le piastrine);

- disturbi a carico dell'apparato respiratorio: predisposizione alle infezioni bronchiali e polmonari;

- reazioni allergiche o simili (dette di ipersensibilità): eritemi cutanei, prurito, sibili respiratori, gonfiore cutaneo o delle mucose, spasmo della laringe fino allo shock anafilattico;

- disturbi dell'apparato cardiovascolare: trombosi, flebiti chimiche, aritmie cardiache, scompenso cardiaco, angina/infarto, arresto cardiaco;

- problemi dell'apparto genitale: sterilità, infertilità, impotenza;

- disturbi a carico dell'apparato muscolare: dolori muscolari diffusi come da sindrome influenzale, debolezza, affaticabilità muscolare;

- disturbi del sistema nervoso: calo dell'udito e della vista, danno dei nervi periferici e conseguente sensazione di “formicolii” a mani e piedi o riduzione/perdita della sensibilità tattile.

Questi effetti non si manifestano tutti insieme, ma ciascun farmaco o combinazione di farmaci ha degli effetti collaterali più comuni, che non necessariamente si verificano nel corso del trattamento, che viene modulato in base alla tolleranza del singolo paziente.

Radioterapia

La radioterapia è una disciplina clinica che impiega le radiazioni ionizzanti per la cura dei tumori. Dalla sua nascita ad oggi, la radioterapia è andata incontro ad una notevole innovazione tecnologica, grazie alla disponibilità di nuove apparecchiature per il trattamento e di sistemi avanzati per la verifica delle terapie, con conseguente un netto miglioramento degli obiettivi clinici (aumento del controllo locale di malattia e riduzione degli effetti collaterali). Nel trattamento del tumore del pancreas, alla radioterapia è spesso associata la chemioterapia, con l’intento sia citotossico che di radiosensibilizzazione.

Indicazioni nei vari stadi di malattia

Nel tumore del pancreas la radioterapia trova indicazione sia in fase adiuvante, sia nel setting neoadiuvante e radicale per i pazienti non operabili con malattia localmente avanzata non metastatica.

In considerazione dell’alta incidenza di recidive locali dopo la chirurgia si è a lungo cercato il trattamento adiuvante più efficace per i pazienti con malattia negli stadi iniziali, resecabile alla diagnosi. Le opzioni di trattamento adiuvante sono rappresentate dalla chemioterapia esclusiva o attualmente dall’associazione radiochemioterapica. Il razionale del trattamento radiante nel setting post-operatorio è rivolto al controllo locale, essendo la presenza di margini positivi assieme all'interessamento linfonodale i fattori maggiormente correlati con la possibilità di recidiva loco-regionale. La radiochemioterapia può essere considerata sia dopo chirurgia radicale sia dopo chirurgia parziale in associazione a gemcitabina o a fluoropirimidine.

Nella malattia inoperabile, l’impiego della radiochemioterapia può contribuire al miglior controllo locale della sintomatologia. I pazienti con malattia localmente avanzata non resecabile possono inoltre essere trattati con chemioterapia sistemica, con riferimento agli schemi utilizzati nella malattia avanzata, seguita da radiochemioterapia concomitante di consolidamento.

Negli stadi avanzati, la radioterapia a scopo palliativo o sintomatico può essere impiegata per alleviare i sintomi, soprattutto il dolore da infiltrazione del plesso celiaco, nei casi in cui la malattia non possa essere curata.

Tecniche

Ci sono varie tecniche di radioterapia. La radioterapia a fasci esterni utilizza di norma i raggi X prodotti da apparecchiature chiamate acceleratori lineari (Linac) che utilizzando la TAC tridimensionale.

La tecnica più diffusa attualmente è la 3D conformazionale che consente la regolazione dei campi di trattamento in maniera accurata. Con questa metodica è possibile orientare sul tumore una dose di radiazioni più elevata, riducendo al tempo stesso l’esposizione degli organi a rischio circostanti.

Una evoluzione della radioterapia tridimensionale conformazionale è la IMRT (Radioterapia ad Intensità Modulata), che prevede una radiazione ancora più accurata, con conseguente possibile aumento della dose totale al tumore.

Infine la IMRT volumetrica è una forma avanzata di trattamento ad intensità modulata che riduce il “margine” di tessuto sano che circonda il volume bersaglio tumorale con l’ulteriore riduzione della possibile tossicità.

Effetti collaterali

I più comuni effetti collaterali legati al trattamento radioterapico sono: la nausea e il vomito, la fatigue, la diarrea e l’inappetenza, tutti controllabili con adeguata terapia di supporto. In genere questi eventi si manifestano durante la terapia e scompaiono dopo qualche settimana dalla fine del trattamento. Quando si associa la chemioterapia possono manifestarsi con maggiore frequenza ed intensità.

Follow up

Sebbene non ci siano dati univoci sui controlli medici dei pazienti con CP apparentemente guariti, viene raccomandata l’esecuzione di un esame TAC torace-addome-pelvi con mezzo di contrasto associata a dosaggio Ca 19.9 ogni 6 mesi nei primi 2-3 anni, corrispondente al periodo di maggiore incidenza di recidive. Questa raccomandazione riteniamo essere motivata dalla attuale disponibilità di trattamenti oncologici attivi ed efficaci nella malattia avanzata dei quali trarrebbero vantaggio soprattutto i pazienti asintomatici. Utile eseguire contestualmente valutazione degli indici di funzionalità epatica e renale per evidenziare precocemente problematiche correlate al supporto nutrizionale. La TC-PET e la scintigrafia ossea non sono indicate come esami routinari nel follow up di questi pazienti.

Incidentaloma pancreatico

L’incidentaloma pancreatico è, per definizione, una lesione scoperta accidentalmente che può giustificare ulteriori indagini. L’incidentaloma può essere solido o cistico ed è riscontrato casualmente con le tecniche di immagine (ultrasonografia, TC, RM) eseguite per scopi diversi e che non ha mai dato sintomi. Il 50% di queste lesioni riscontrate casualmente sono solide e la stragrande maggioranza sono maligne o precancerose.

Valutare la migliore strategia di gestione per le lesioni cistiche incidentali è complesso perché non tutte le lesioni hanno un potenziale maligno ed è necessaria una accurata valutazione diagnostica. A questo proposito è necessario sottolineare che la biopsia e l’analisi del contenuto fluido delle cisti è particolarmente importante. Il follow-up è utile nelle lesioni solide benigne (pancreatite cronica, pancreatite autoimmune). Per le lesioni cistiche inferiori ad 1 cm di diametro è consigliabile un follow-up radiologico biennale, se le dimensioni sono comprese fra 1 e 2 cm di diametro è consigliabile un follow-up annuale, se le lesioni hanno dimensioni comprese tra i 2 ed i 3 cm di diametro è consigliabile un follow-up radiologico semestrale. L’approccio chirurgico è utile per le lesioni solide che siano maligne quali il CP e il tumore neuroendocrino. In caso di lesione cistica, se tale formazione ha dimensioni comprese tra i 2 ed i 3 cm di diametro e sono presenti lesioni di allarme (noduli murali, ispessimento dei setti) o se è maggiore di 3 cm di diametro ed il paziente non ha un elevato rischio operatorio è consigliabile l’intervento chirurgico.

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