IL TUMORE DELL’INTESTINO

Informazioni per i pazienti

A cura di: Ermenegildo Arnoldi e Lisa Salvatore

1 giugno 2015

Gruppo di lavoro Linee Guida AIOM 2014 “TUMORI DEL COLON RETTO”

Coordinatore: Giordano Beretta
Oncologia Medica - Humanitas Gavazzeni - Bergamo

Segretario scientifico: Lisa Salvatore
Oncologia Universitaria - Polo Oncologico - Pisa

Estensori:

Giuseppe Aprile
Oncologia - Azienda Ospedaliero-Universitaria - Udine

Ermenegildo Arnoldi
Oncologia Medica - Ospedali Riuniti - Bergamo

Carlo Aschele
Oncologia Medica - ASL 5 Liguria - La Spezia

Carlo Carnaghi
Oncologia Medica ed Ematologia - Humanitas Cancer Center - Rozzano (MI)

Maurizio Cosimelli
Dipartimento di Chirurgia Oncologica - Ist. Naz. Tumori Regina Elena - Roma

Evaristo Maiello
Oncologia - Osp. Casa Sollievo Sofferenza Irccs - S.Giovanni Rotondo (FG)

Nicola Normanno
Biologia Cellulare e Bioterapie - INT-Fondazione Pascale - Napoli

Francesca Valvo
Fondazione CNAO - Pavia

Revisori:

AIOM: Francesco Di Costanzo, Alfredo Falcone, Roberto Labianca, Salvatore Pucciarelli, Vincenzo Valentini, Alberto Zaniboni.

AIRO: Antonino De Paoli

SICO: Francesco Tonelli

SIMG: Maurizio Cancian

SIAPEC: Mauro Risio, Giovanni Lanza

Di seguito indichiamo alcune informazioni che potranno contribuire a darLe maggiore consapevolezza della Sua malattia, partendo dalle possibili cause fino alle diverse modalità di cura.

Iniziamo con il chiarire che i termini tumore, neoplasia, cancro, hanno tutti lo stesso significato.

Epidemiologia

L’incidenza per il tumore del colon-retto in Italia nel periodo 1970-2015 presenta andamenti differenti nei due sessi: in crescita ma con tendenza alla stabilizzazione negli anni recenti, per gli uomini; in lieve riduzione, a partire dal 2000, per le donne. La mortalità per cancro del colon-retto è invece in diminuzione in entrambi i sessi.

Il tumore del colon-retto è la quarta neoplasia più frequente fra gli uomini (11,3% del totale dei tumori) e la terza più frequente fra le donne (11,5% del totale).

Il rischio di sviluppare questo tipo di tumore aumenta con l’età. Circa il 90% delle persone con tumore del colon-retto ha un’età superiore ai 50 anni, e l’incidenza della malattia raggiunge il suo picco di incidenza intorno agli 80 anni. Tuttavia le persone con una predisposizione ereditaria possono sviluppare la malattia in età più giovane.

Brevi cenni di anatomia

Il tumore malingo del colon-retto, noto anche come “cancro dell’intestino”, è causato dalla proliferazione incontrollata delle cellule della mucosa che riveste le pareti interne dell’organo.

L’intestino crasso (cioè quello dove si sviluppano maggiormente i tumori dell’intestino) è composto dal colon, della lunghezza di circa 2 metri, e dal retto che si estende per soli 15 centimetri circa (figura 1). I tessuti del colon e del retto sono anatomicamente e fisiologicamente simili e per questo seguono analoghi protocolli diagnostici e di cura. Il tumore si sviluppa nel 70% dei casi nel colon, e nel 30% dei casi nel retto. È un tumore che si può prevenire e guarire, se diagnosticato precocemente.

Figura 1 La figura rappresenta l’intestino crasso, che è la parte finale dell’intestino, ed è separata dal tratto intestinale che lo precede (intestino tenue) dalla valvola ileo-ciecale. L’intestino crasso si divide in: cieco (che contiene l’appendice), colon ascendente, colon trasverso, colon discendente, sigma e retto.

Fattori di rischio

Il tumore del colon si presenta più comunemente come forma sporadica e solo nel 5-10% dei casi come forma ereditaria. I fattori di rischio più frequenti sono:

Età avanzata

Obesità

Dieta ipercalorica, soprattutto di origine animale, povera di frutta e verdura

Familiarità: maggior rischio se genitori e fratelli (famigliari di 1° grado) hanno avuto una diagnosi di cancro colo-rettale o di polipi adenomatosi intestinali. I tumori ereditari del colon riguardano alcune condizioni specifiche: “non-poliposico” (sindrome di Lynch), nel 2-5% dei pazienti, e la “poliposi adenomatosa familiare” (FAP), nel 1% dei pazienti .

Poco movimento e/o attività fisica

Malattia infiammatoria cronica dell’intestino (rettocolite ulcerosa o morbo di Crohn)

Pregressa asportazione di polipo o tumore del colon

Fumo e consumo eccessivo di alcool

Prevenzione

Per limitare la probabilità di avere una neoplasia maligna intestinale nel corso della vita, è importante adoperarsi su diversi livelli di prevenzione. La prevenzione “primaria” consiste nell’adottare un corretto regime dietetico, praticare con regolarità movimento e attività fisica, non fumare, limitare il consumo di alcolici, vivere in ambiente salutare.

Si prosegue con la prevenzione “secondaria” che consiste nel sottoporsi ai programmi di screening consentono di diagnosticare la malattia in una fase molto precoce e quindi guaribile. In Italia sono attivi diversi tipi di screening (con modalità organizzative attivate su base Regionale) il cui obiettivo è di rilevare i casi sporadici di tumore del colon-retto in una fase precoce, ossia quando non hanno ancora causato sintomi. Il cittadino con età compresa tra 50 e 70 anni, è invitato ogni 2 anni ad eseguire il test della ricerca del sangue occulto nelle feci (SOF) e, in caso di positività del test, a proseguire gli accertamenti eseguendo la colonscopia.

Al di fuori di questi programmi, il cittadino di età superiore a 50 anni può decidere di sottoporsi direttamente a una colonscopia di screening, che ha una maggiore sensibilità nel diagnosticare la presenza di eventuali lesioni precancerose. Un’attenzione particolare è riservata ai soggetti con familiarità (parenti di I° grado) per questo tipo di tumore. Le linee-guida internazionali raccomandano che questin soggetti anticipino a 40 anni l’esecuzione della prima colonscopia.

Sintomi e diagnosi

Le neoplasie in fase “iniziale” del colon-retto non causano sintomi specifici, ma possono dare dei piccoli segnali come: modifiche delle abitudini intestinali (diarrea / stitichezza), un generico fastidio addominale, una perdita di peso senza causa apparente, o stanchezza persistente. Diversamente quando la malattia è più “avanzata” si possono manifestare perdite di sangue durante l’evacuazione, stimolo frequente all’evacuazione, dolori addominali, nausea o vomito.

La diagnosi di cancro colo-rettale è spesso affidata all’indagine colonscopica, esame endoscopico in grado di ottenere biopsie del tessuto patologico,e ottenere una conferma istopatologica.

Ogni cittadino che presenti tali sintomi, dovrebbe consultare con il proprio Medico di Medicina Generale per valutare l’opportunità di sottoporsi a una colonscopia.

Stadio della malattia

Dopo la diagnosi e prima di procedere con qualunque programma di cura, è necessario procedere a una corretta valutazione dell’estensione della malattia (chiamata in termine tecnico “stadiazione”). La stadiazione prevede l’esecuzione di indagini di imaging radiologio quali: la tomografia computerizzata (TC) con mezzo di contrasto dell’addome e del torace, finalizzata ad escludere la presenza di localizzazioni tumorali (metastasi) in altri organi (fegato, polmone, linfonodi, etc.). Nel caso in cui sia stato diagnosticato un tumore maligno del retto, altre due indagini fondamentali sono la RMN (risonanza magnetica nucleare), che consente di definire con precisione la diffusione o l’infiltrazione della malattia nelle strutture adiacenti (mesoretto, vasi, linfonodi), e l’EUS (ecoendoscopia) , una raffinata metodica che si avvale di una minuscola sonda a ultrasuoni, introdotta nel retto attraverso un endoscopio. L’ecoendoscopia permette anche di effettuare eventuali campionamenti bioptici dei linfonodi locoregionali.

Dall’esecuzione di questi esami potremo definire la stadiazione “clinica” della malattia (pre-trattamento), mentre soltanto dopo l’intervento chirurgico potremo conoscere con più precisione la stadiazione anatomo-patologica.

La stadiazione della malattia neoplastica intestinale si effettua tramite il sistema TNM: T(tumore) N(linfonodi) M(metastasi). Questo sistema classificativo prevede 4 differenti Stadi di malattia (figura 2, tabella 1):
nello stadio I la malattia interessa soltanto gli strati più superficiali della parete del colon, nello stadio II la malattia si estende anche agli strati più profondi della parete, nello stadio III sono interessati anche i linfonodi loco-regionali (ossia i linfonodi limitrofi al tumore), nello stadio IV il tumore ha interessato organi a distanza (metastasi).

Una volta definito lo stadio di malattia di procederà a pianificare e concordare con il paziente un adeguato programma terapeutico che potrà prevedere diverse combinazioni: chirurgia +/- chemioterapia, chemioterapia seguita da chirurgia, chemioterapia con radioterapia seguita da chirurgia , ecc.

Figura 2 – Tabella 1 Nella figura sono illustrati i quattro stadi del tumore del colon-retto. Una sintetica descrizione di ciascuno stadio e della corrispondente classificazione TNM (Tumore, Linfonodi, Metastasi) sono rappresentati nella tabella adiacente la figura

Quali trattamenti?

Chirurgia

La chirurgia rappresenta il principale trattamento dei pazienti con diagnosi di cancro del colon-retto localizato. La scelta fra le diverse tecniche chirurgiche a disposizione si basa principalmente sulla localizzazione anatomica e sull’estensione della malattia stessa.

L’intervento chirurgico può prevedere l’apertura della cavità addominale (laparotomia) oppure una incisione molto più limitata (laparoscopia). Se la neoplasia è localizzata al colon è di norma eseguita una resezione intestinale parziale (emicolectomia destra o sinistra, entrambe allargate al trasverso o meno, in base alla sede ed estensione della malattia). Se il tumore è localizzato al retto, invece, è solitamente eseguita una resezione del retto per via trans-addominale o, in caso di malattia a carico del retto basso, un’amputazione addomino-perineale con confezionamento di stomia (caratterizzata dalla presenza di un “sacchetto” sulla parete addominale direttamente collegato al colon dove raccogliere le feci) permanente. Talvolta, la chirurgia rettale è preceduta da un trattamento radiochemioterapico. In casi di tumore del retto molto precoce possono essere prese in considerazione procedure locali come la microchirurgia endoscopica.

In ogni caso, l’obiettivo principale della chirurgia sul tumore del colon-retto è la rimozione completa di tutta la malattia.

Nel caso di malattia metastatica (stadio IV) è possibile valutare l’intervento sul tumore primitivo se vi sono sintomi (sanguinamento, dolore, occlusione intestinale) o rischi immediati di complicanze. In alcuni casi, inoltre, è possibile intervenire sulle metastasi epatiche e/o polmonari, in genere dopo un trattamento chemioterapico, e comunque sempre con l’obiettivo di ottenere la completa rimozione delle lesioni secondarie.

Chemioterapia

La chemioterapia può essere definita nei seguenti modi:

Adiuvante (o precauzionale): è somministrata dopo la chirurgia radicale del tumore primitivo, in assenza di metastasi a distanza. Il suo obiettivo è ridurre il rischio che la malattia possa ripresentarsi. È indicata nei casi di tumore in stadio III e o in stadio II con un alto rischio di recidiva.

Neoadiuvante: si esegue prima dell’intervento chirurgico in caso di tumore rettale localmente avanzato e in genere si associa alla radioterapia. L’obiettivo e’ di ottenere una resezione radicale della malattia, un miglior controllo locale e a distanza.

Palliativa: in caso di malattia metastatica. L’obiettivo è quello di cronicizzare la malattia, prolungando la sopravvivenza del paziente, ritardando la progressione della malattia e la comparsa dei sintomi. In alcuni pazienti, il buon risultato della chemioterapia permette di riconsiderare la possibilità di una asportazione chirurgica delle metastasi.

I principali farmaci chemioterapici utilizzati nel tumore del colon-retto sono:

5-fluorouracile (somministrato per via endovenosa, ev) o capecitabina (orale)

oxaliplatino (ev)

irinotecano (ev)

Oltre ai classici farmaci chemioterapici, sono oggi disponibili anche farmaci a bersaglio molecolare (farmaci "intelligenti" diretti contro uno specifico bersaglio del tumore):

bevacizumab (ev)

cetuximab o panitumumab (entrambi ev, stesso meccanismo d’azione e indicati soltanto per tumori che presentano specifiche caratteristiche molecolari)

aflibercept (ev)

regorafenib (orale, solo in monoterapia, al momento non ancora rimborsabile in Italia)

Tutti questi farmaci possono essere combinati tra di loro in vario modo (anche se mai si possono combinare tra di loro i farmaci a bersaglio molecolare); alcuni possono essere utilizzati anche da soli; altri possono essere utilizzati sia nella fase adiuvante/neoadiuvante sia in quella metastatica (fluoropirimidine e oxaliplatino); tutti gli altri invece trovano indicazione nella fase metastatica.

Tra i principali effetti collaterali dei trattamenti medici per il tumore dell’intestino ricordiamo:

tossicità gastrointestinale (diarrea, stomatite, nausea/vomito);

tossicità ematologica e alterazione dei parametri di laboratorio (principalmente riduzione dei globuli bianchi con maggior rischio di infezioni, ma anche riduzione di piastrine ed emoglobina, aumento di bilirubina e transaminasi, proteinuria);

tossicità cutanea (secchezza cutanea, desquamazione della cute del palmo delle mani e della pianta dei piedi, eritema, eruzione simile all’acne, fotosensibilità);

tossicità cardiovascolare (ipertensione, sanguinamenti, in rari casi trombosi venosa profonda con rischio di complicanza in embolia polmonare e vasospasmo coronarico).

Ogni farmaco ha specifici effetti collaterali che sono attentamente tenuti in considerazione al momento della decisione terapeutica, valutando con attenzione il rapporto rischio/beneficio di ogni terapia per ogni singolo paziente.

Radioterapia

La radioterapia è un trattamento locale che utilizza radiazioni ionizzanti per distruggere le cellule tumorali.

Trova indicazione nel trattamento del tumore del retto localmente avanzato. In genere è combinata con fluoropirimidina (ev o orale) nella fase preoperatoria, con l’obiettivo di ridurre le recidive locali di malattia e di aumentare le resezioni radicali. Nei casi in cui non fosse eseguita in fase preoperatoria, trova comunque indicazione dopo la chirurgia.

In casi ben selezionati può essere impiegata anche nel trattamento di metastasi a distanza, eventualmente combinata con la chirurgia.

Gli effetti collaterali possono dividersi in precoci (insorgono durante il trattamento o subito dopo e sono in genere transitori) e tardivi (insorgono dopo il trattamento anche a distanza di mesi o anni e sono in genere permanenti).

Tra gli effetti collaterali precoci più frequenti meritano attenzione l’eritema cutaneo, le tossicità gastro-intestinali (nausea, diarrea), la proctite (infiammazione del retto), la cistite (infiammazione della vescica), e la tossicità ematologica.

Tra gli effetti collaterali tardivi più frequenti: fibrosi e discromie cutanee, sterilità, dispareunia (difficoltà o dolore durante il rapporto sessuale, soprattutto in associazione con la chirurgia), menopausa precoce nelle donne in età fertile, alterazioni dell’erezione e dell’eiaculazione nel maschio (anche in rapporto alla precedente chirurgia).

Il follow-up

Dopo la diagnosi di tumore del colon-retto e il completamento dell’iter terapeutico che ha eliminato la malattia visibile, tutti i pazienti necessitano di sorveglianza sistematica nel tempo al fine di diagnosticare precocemente recidive di malattia e/o nuovi tumori del colon-retto.

Non vi è completa concordanza tra le linee guida delle Società Scientifiche riguardo gli esami da eseguire nel monitoraggio post-operatorio e quali siano gli intervalli temporali dei controlli.

Tuttavia, è noto che la maggior parte delle recidive o di altri tumori del colon si manifesta durante i primi 3 anni dall’intervento, quindi è consigliabile il paziente sia sottoposto in questo periodo a un follow-up più intensivo.

Anche in pazienti con tumore del colon-retto metastatico un costante follow-up è necessario al fine di valutare l’efficacia del trattamento in corso, evidenziare precocemente una progressione in modo da cambiare tempestivamente la strategia terapeutica e, in casi selezionati, poter pianificare un adeguato intervento chirurgico sulle metastasi a scopo curativo.

Il follow-up di malattia prevede principalmente:

esame clinico

dosaggio dei markers plasmatici (es: CEA)

ecografia addome pelvi e/o TC addome/pelvi

Rx torace e/o TC torace

Colonscopia

La combinazione appropriata dei vari esami e l’opportuno intervallo temporale dipende dallo stadio di malattia e dall’obiettivo del follow-up.

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