CAREGIVER IN ONCOLOGIA

«... essere Caregiver non è una scelta,
ma una tragica evenienza della vita!»

LA MOGLIE DI UN PAZIENTE ONCOLOGICO

Edizione 2017

PREFAZIONE

CRISTINA MAZZANTINI
Giornalista freelance

Quando il dottor Fabrizio Nicolis, dopo aver sentito la mia storia, mi ha chiesto di scrivere la premessa per questa pubblicazione scientifica per me è stato un grande onore. Ma lo confesso, allo stesso tempo, ho temuto di non essere all'altezza del compito. Ho infatti pensato persino di rifiutare. A convincermi è stato lo stesso dottor Nicolis che mi ha rassicurato o meglio tranquillizzato, dicendomi: «Cristina devi semplicemente raccontare la tua storia». So bene che essendo una giornalista della carta stampata specializzata in tematiche oncologiche non avrei dovuto avere alcun problema nello scrivere su un argomento così delicato. Eppure, lo ammetto non è stato così.

È vero che di solito, per noi giornalisti è piuttosto semplice (è il nostro mestiere) descrivere fatti anche “drammatici” accaduti ad altri. La faccenda, però, si complica quando la vicenda ti tocca personalmente, allora tutto diventa più complesso, o forse più difficile. Superando ogni resistenza, questa volta ho deciso di condividere con voi cari caregivers il mio “dramma”, soprattutto per ricordare mio marito il professor Elio Girlanda: un uomo eccezionale e con una mente sopraffina. Per quel che mi riguarda, come spesso sono solita ripetere a chi mi conosce bene (amici o colleghi), penso di essere una donna fortunata. E lo ripeto anche qui, sono stata molto fortunata per aver condiviso con Elio 28 anni di felicità. Il nostro è stato e rimarrà per sempre un grande Amore che neppure la morte ha potuto, può o meglio potrà mai portarci via. Purtroppo, la sua fine è stata prematura, è morto il 24 febbraio scorso a solo 68 anni. Con piacere ricordo che lui fino all'ultimo giorno ha continuato a progettare (ha iniziato un corso sul cinema per l'università della terza età) e a scrivere. Un esempio tra tutti, l'articolo: “cinema e ospedali” pubblicato postumo sul mese di marzo su una rivista di oncologia. E per ironia della sorte su quel numero si parlava anche di mieloma multiplo ovvero il tumore che se l'è portato via o meglio ne ha causato la morte. A questo punto avrei potuto scegliere il silenzio, come suggeritomi anche da alcuni amici cari. Non tenendo minimante conto dei loro pareri ho deciso di raccontare la nostra storia, perché non vorrei che mio marito fosse morto invano. Mi piacerebbe con la mia testimonianza poter aiutare qualcuno che sta vivendo un'esperienza simile alla mia. Perciò, anche se la mia vicenda non ha avuto un esito positivo, ritengo opportuno rassicurare tutti coloro malati o parenti che tale neoplasia seppur ancora non guaribile, può essere curata molto bene, rendendo la malattia cronica.

Purtroppo noi rientriamo in quella percentuale, ancora alta, di sfortunati (direi meglio “sfigati”). Le ragioni sono state le più disparate o “disperate”! La neoplasia è stata diagnosticata in una fase avanzata (ovvero 2° o 3° stadio) perché sarcasticamente si può dire: “il cancro, specialmente quello ematologico, non bussa alla porta”. La sua localizzazione poi ha interessato non solo le ossa della colonna vertebrale ma anche quelle craniche. E tanto per non farci mancare nulla la progressione della neoplassia è stata rapida, alimentata persino dalla chemioterapia. Elio inoltre, “ci mancava solo la ciliegina sulla torta!”, è appartenuto a quella categoria di pazienti “non responder” per cui non ha ricevuto effetti benefici dai farmaci anzi direi di più ne ha subito solo gli effetti collaterali. Quindi, da un punto di vista clinico c'è stato poco da fare. Nonostante ciò, mi sento di ribadire di essere stata molto fortunata per aver scoperto una sanità pubblica funzionante ed efficiente. E un ringraziamento speciale va senza dubbio all'assistenza domiciliare dell'AIL. Sin dall'inizio siamo stati seguiti da medici competenti, anche se in alcuni casi con gravi difficoltà comunicative, però sempre attenti alle esigenze del malato. Quando faccio riferimento alle “gravi difficoltà comunicative” intendo evidenziare la presenza di oncologi (nel mio caso) che non sono stati in grado di rapportarsi con malati i con i familiari. Durante un suo secondo ricovero mi è stato brutalmente comunicato che per mio marito ormai non c'era più nulla da fare in parole povere: “era spacciato”. Inoltre mi hanno detto che non mi sarei dovuta aspettare niente di bello perché la sua morte, da lì a qualche giorno sarebbe stata atroce o meglio un vero e proprio calvario. Come si sbagliava no! Devo dire che, nonostante le parole brutali dei medici non lasciassero alcuna speranza, io dopo un pianto liberatorio e una passeggiata con il badante, ho tirato fuori tutta la grinta inimmaginabile. Non perdendo la speranza e conservando il sorriso ho aiutato mio marito a vivere bene per altri 3 mesi (progettando e realizzando anche il corso di cinema) e di andarsene serenamente. Che dire! Anche i medici sbagliano. Io, grazie al cielo, ho avuto la fortuna di essere stata aiutata da un badante (o meglio “assistente”) peruviano, non solo efficiente e molto abile ma anche con uno spessore umano raro da trovare. Mio marito, un intellettuale a 360°, ha trovato in Riccardo un nuovo amico e specialmente un confidente prezioso che lo ha aiutato a superare momenti difficili. Devo dire che, in casi come il mio, è necessario anzi è fondamentale avere un aiuto esterno. La presenza del mio “angelo” peruviano è stata essenziale. Forse, questo aspetto, non è facile da capire da chi non ha mai vissuto un'esperienza simile. Ma una cosa mi sento puntualizzare a noi “caregivers”, termine inglese per intendere assistenti delle persone malate, parenti o amici: non dobbiamo essere lasciati soli.

Sicuramente una lezione l'ho imparata e con piacere la voglio condividere voi ed è quella che da una persona malata si può ricevere molto. Durante i sei mesi di malattia sono successe tante cose. Ho scoperto di vivere con una persona dai valori profondi. Ho compreso meglio il significato del vero Amore. Amarsi è l'accettarsi in toto. Confesso che anche quando la malattia aveva risucchiato, indebolito, debilitato e ridotto Elio a un “mucchietto di ossa”, non ho mai provato pietà o peggio ancora repulsione per mio marito. Direi di più: le trasformazioni, proprio perché vissute giorno dopo giorno, non mi hanno scioccato. È fondamentale stare accanto al proprio caro e cercare di dargli il maggior conforto e se è in una fase terminale fargli vivere le ultime giornate nel miglior modo possibile. È importante trattarlo non da malato ma bensì come una persona fragile che ha bisogno di cure e di tanto Amore. Devo dire che mio marito anche durante mesi difficili, non ha mai perso il suo spirito e abbiamo passati anche dei momenti divertenti. Del tipo? Una mattina l'ho trovato a letto che addentava un cornetto al cioccolato e il suo sguardo era come quello di un bambino scoperto con il barattolo della nutella. Quell'episodio mi è rimasto impresso perché in quei giorni lui mangiava liquido. Il messaggio: “sto molto meglio, ho dato un calcio alla malattia”. Purtroppo, oggi, posso dire, con cognizione di causa che era stata vinta solo una piccola battaglia ma non certo la guerra. Comunque, ogni piccola vittoria ha consentito a mio marito di trascorrere serenamente in casa anche le sue ultime settimane di vita.

Io ritengo, o meglio ho sempre ritenuto, che “l'ultimo giorno”, ovvero l'accompagnare verso la morte una persona cara, soprattutto se un parente stretto, potesse essere un evento scioccante; fortunatamente nel mio caso non è stato così. Lui se ne è andato via serenamente in mezz'ora. Ha chiuso gli occhi e ha smesso lentamente di respirare, forse anche grazie al fatto di essere stato collegato a una bombola d'ossigeno. Per fortuna non si sono verificate nessuna delle manifestazioni descritte dai medici. Devo confessare che negli ultimi giorni, quando la sua dottoressa mi ha comunicato che per Elio non c'era più niente da fare e che ormai la sua vita era segnata, ho vissuto nel terrore. Ho temuto il peggio. Ho avuto paura che la sua morte si potesse verificare di notte (quando io ero sola in casa). Mi sono immaginata un'agonia lenta e dolorosa, con uno stato di agitazione seguito da soffocamento e il tutto accompagnato dal rantolo. Niente di così terribile si è verificato. Lui se ne è andato serenamente, come ognuno di noi desidererebbe morire.

Mi piace rivelare che, fino all'ultimo istante è restato lucido (mi ha persino dettato un numero di telefono), partecipe e nell'attimo prima di spirare mi ha stretto la mano come per dirmi: “Cristina vai avanti perché io ci sarò per sempre per te”. È stato il dono più bello. Ora, non so che ne sarà di me. Mentre sto scrivendo sono appena passati 5 mesi dalla sua dipartita. È troppo presto per poter capire quale sarà il mio futuro. Ma quello che posso confessare è, che per 28 anni ho avuto una grande fortuna di vivere accanto a un uomo speciale e generoso. Che fino all'ultimo mi ha protetta dal pensiero della sua morte (che lui sapeva essere prossima) come mi ha raccontato successivamente il badante peruviano.

Infine con voi cari caregivers, voglio anche condividere un ultimo ricordo. Il prete durante l'omelia ha detto una frase bellissima: “non ho mai visto una chiesa così piena alle 10 di mattina e di lunedì”. Il prete non sapeva che quel giorno c'erano solo il 10% delle persone che l'avevano conosciuto e amato. Eppure in molti sono stati presenti per salutarlo e piangerlo. Devo dire che Elio, il mio grande Amore, se ne è andato nel pianto generale. Quindi posso dire serenamente che io ho vissuto un'esperienza dolorosissima ma nel contempo bellissima. E sono al momento serena, perché in cuor mio so di aver fatto tutto il possibile e anche di più per rendergli la morte il più “dolce” possibile e a quanto pare ci sono riuscita.

INTRODUZIONE

FABRIZIO NICOLIS
Presidente Fondazione AIOM

Sono più di tre milioni in Italia.

Qualcuno li chiama “il popolo degli invisibili”. Eppure ci sono!

Ogni giorno si prendono cura dei propri familiari, di un amico.

Con termine anglosassone li chiamiamo CAREGIVER, ma detta all'italiana sono quelli che ti “accompagnano nel percorso di cura”.

Sono quelli che si prendono cura. Sono quelli che entrano ed escono dagli ospedali, dagli ambulatori, dagli uffici amministrativi, da un patronato, da un negozio di sanitaria per sostenere e aiutare un familiare lungo il percorso della malattia.

Le difficoltà che devono affrontare, le loro necessità, le problematiche sono ancora poco comprese.

È dura la realtà di chi si prende cura di una persona malata: ansia, depressione e sofferenza sono solo alcuni dei problemi aggiunti con cui queste persone si trovano a convivere.

Ma chi pensa a loro?

Fondazione AIOM, luogo d'incontro fra oncologi e pazienti, ha voluto porre attenzione a queste persone, alle loro domande, alle loro difficoltà per aiutarle nel percorso di accompagnamento del paziente oncologico. Perché non si sentano isolate, per alleggerire il loro carico di pensieri e preoccupazioni. Per far capire loro che il mondo degli oncologi ha attenzione e impegno per i pazienti, ma anche per loro.

Prima che loro stessi si ammalino!

Questo Quaderno Informativo vuole essere una sintetica risposta alle prime domande di aiuto del Caregiver quando inizia il suo percorso di supporto al paziente. Una traccia che lo orienti e lo accompagni in questo nuovo percorso.

Ben sapendo che «... essere Caregiver non è una scelta, ma una tragica evenienza della vita!».

Una traccia che nasce dal contributo e dall'esperienza di oncologi, infermieri, psicologi, assistenti sociali, amministrativi.

Una traccia per far capire che, anche se tutti devono guardare il paziente, loro comunque non sono “invisibili”.

RINGRAZIAMENTI

Si ringraziano i relatori e i moderatori intervenuti al convegno “Corso per Formatori di Caregiver in Oncologia” il 30 marzo 2017 a Milano:

Capodanno Massimiliano - Napoli, Cavanna Luigi - Piacenza, Ciotti Ombretta - Varese, Comandone Alessandro - Torino, Delogu Antonella - Cagliari, Farina Gabriella - Milano, Francoletti Michela - Ancona, Fusa Cristina - Vicenza, Landucci Elena - Versilia (Lu), Luchena Giovanna - Como, Lunardi Alessandra - Vicenza, Magnaghi Maria Luigia - Milano, Mantica Maria Cristina - Milano, Mascheroni Annalisa - Milano, Muroni Monica - Piacenza, Piazzalunga Francesca - Milano, Pignatelli Adriana - Roma, Rossetti Edoardo - Milano, Taiana Gianmaria - Como, Tamburini Emiliano - Rimini.

Si ringraziano inoltre tutti coloro che hanno partecipato al convegno per le osservazioni e i commenti che hanno permesso di migliorare questa pubblicazione.

Bertani Stella - Saronno (Va), Boggian Elena - Saronno (Va), Campagnola Claudia - Cernusco Sul Naviglio (Mi), Cordani Mariarosa - Piacenza, Cremona Gabriele - Piacenza, Nunzio Camilla - Piacenza, Donato Raffaela - Udine, Gianetta Martina - Orbassano (To), Gori Stefania - Negrar (Vr), Iacono Giuseppina - Genova, Monfredo Michela - Piacenza, Morelli Paola - Milano, Pacchiana Maria Vittoria - Torino,Palmas Maria Dolores - Cagliari, Peirano Paola - Genova, Pozzi Calogera - Pavia, Rossetti Edoardo - Milano, Tonutti Marisa - Udine, Tramelli Valentina - Piacenza, Valdes Daniela - Cagliari, Vezzoni Andrea - Cernusco Sul Naviglio (Mi), Vismara Eugenia - Milano, Vullo Calogera - Milano, Zenere Carla - Vicenza.

1. Su chi posso Contare

La diagnosi di tumore, le cure sia mediche che chirurgiche sia radianti correlate al tumore pesano non solo sul paziente, ma anche sui famigliari/caregivers. È utile ricordare che nel nostro paese vengono eseguite circa 1000 nuove diagnosi di tumore ogni giorno, di cui 54% sono uomini e 46% donne. Da questo conteggio sono esclusi i carcinomi della cute. Un altro dato da ricordare è la mortalità per tumore che, pur essendo fortemente in diminuzione continua negli ultimi anni, raggiunge tuttavia numeri ancora molto elevati, infatti ogni giorno circa 480 persone giungono a morte per tumore. Inoltre il numero di persone che vive con una diagnosi di tumore aumenta di circa il 3% ogni anno, nel 2016: 3.1 milioni di persone (1.4 milioni di uomini e 1.7 milioni di donne) sono viventi con una diagnosi di tumore.

Ogni giorno in Italia vengono eseguite circa 1.000 nuove diagnosi di tumore, il 54% uomini, il 46% donne (sono esclusi i carcinomi della cute).

Ogni giorno nel nostro Paese circa 480 persone giungono a morte per tumore.

La prevalenza dei pazienti che vivono con una diagnosi di tumore in Italia aumenta del 3% ogni anno, nel 2016: 3,1 milioni di persone (1,4 millioni di ui uomini e 1,7 milioni di donne) viventi con una diagnosi di tumore.

AIOM-AIRTUM, I numeri del cancro in Italia. 2016

Allungando lo sguardo fuori dall'Italia e considerando i dati del mondo, sulla malattia cancro, ci si rende conto di quanto essi siano impressionanti: nel 2015 ben 17.5 milioni di persone sono state affette da tumore e 8.7 milioni nello stesso anno sono morti per tumore. Nel decennio 2005-2015 si è riscontrato un aumento del 33% delle diagnosi di tumore dovuto prevalentemente all'aumento della popolazione e all'aumento dell'età media delle persone.

Nel 2015 17,5 milioni di persone a?ette da tumore in tutto il mondo con 8,7 milioni di decessi per tumore.

Fra il 2005 e il 2015: aumento del 33% delle diagnosi di tumore. Perché?

Aumenta età 16%

Aumenta la popolazione 13%

Altro 4%

Jama Oncol. 2016

Molti malati oncologici hanno bisogno di assistenza da parte di un familiare/ caregiver e mediamente un caregiver dedica circa 8 ore al giorno di assistenza al proprio congiunto, in tante situazioni le ore dedicate sono sicuramente molte di più di 8 ore, basta pensare alle persone allettate o con difficoltà nell'autonomia per eseguire movimenti semplici e poter soddisfare i bisogni basilari della propria persona.

Molti malati oncologici hanno bisogno di assistenza da parte di un familiare/caregiver. È stato stimato che un caregiver dedica mediamente 8 ore di assistenza giornaliera.

Jabroff KR. Cancer, 2009

Alcuni studi evidenziano come l'impatto della diagnosi di tumore possa essere maggiore con i famigliari/caregivers rispetto allo stesso paziente, del resto soprattutto nel nostro Paese, come in altri paesi latini, a differenza di quelli anglosassoni, può verificarsi che il famigliare sia più informato sulla prognosi rispetto al paziente stesso e, durante il periodo, anche lungo, della malattia cancro il famigliare/caregiver assume un ruolo rilevante sia durante l'ospedalizzazione sia durante l'assistenza a casa.

La diagnosi di tumore ed i trattamenti correlati pesano non solo sul paziente, ma anche sui familiari/caregivers.

Alcuni studi evidenziano che l'impatto della diagnosi di tumore può essere maggiore per i familiari rispetto allo stesso paziente.

Durante la malatti a, il familiare/caregiver assume un ruolo rilevante sia durante l'ospedalizzazione sia durante l'assistenza a casa.

Girgis, A. et al. J. Oncol. Proct. 2013, 9, 197-102

Ma quali sono le attività che il famigliare/caregiver trova più “stressanti”? La risposta, basata su risultati di studi scientifici, evidenzia che le attività più “stressanti” includono: 1) l'aiuto diretto dei bisogni fisici, 2) la gestione dei sintomi, 3) gli effetti collaterali delle cure antitumorali, 4) i viaggi per raggiungere l'ospedale ove si è in cura, 5) le attese per le visite e le cure.

Le attività che il familiare/caregiver trova più stressanti includono l'aiuto diretto dei bisogni fisici del malato, la gestione dei sintomi, gli effetti del trattamento, i viaggi, le attese per visite/cure.
L'informazione e la formazione del caregiver sugli aspetti della malatti a e sulla gestione dei principali bisogni può essere estremamente utile.

Haley WE. J Support Oncolo 2003 Nov-Dec; 1 (4 Suppl 2): 25-9

Inoltre il famigliare/caregiver può presentare una minore “resa lavorativa” come conseguenza dell'impegno di caregiver e questo si è visto che è correlato:

con l'intensità delle cure al proprio congiunto (che spesso si associa a maggiori effetti collaterali);

con i viaggi per eseguire le cure;

con i costi;

con i cambiamenti dei turni di lavoro per le necessità del proprio congiunto. A questo proposito è utile ricordare anche il ruolo negativo esercitato dalla distanza dal luogo di cura, e dei viaggi per raggiungere i luoghi di cura, infatti una recente revisione della letteratura evidenzia che la distanza dal luogo di cura influenza negativamente la precocità delle diagnosi, lo stadio della malattia, l'esito della cura e la qualità di vita.

Entrando più nello specifico, e nella pratica quotidiana, il caregiver/famigliare e il malato su chi possono contare al fine di alleviare il peso della malattia e tutto ciò che ne consegue? Si ritiene fondamentale acquisire la risposta a queste domande:

vi è un medico, un infermiere di riferimento che conoscono il malato da poter contattare in caso di bisogno?

è possibile contenere i tempi di attesa per le visite?

è possibile una maggiore flessibilità degli appuntamenti per i controlli?

Quali risposte dare ai bisogni dei pazienti e loro caregiver?

Le cure ambulatoriale/DH: c'è un medico/un infermiere di riferimento su cui posso contare?

Risposte a dubbi su che fare anche per eventi ritenuti banali (dai professionisti).

Alla comparsa di un sintomo nuovo che fare?

Le attese per le visite e le cure. Possibile renderle più “umane”?

Altro ancora...

Attività ambulatoriale/DH: esempio di

Organizzazione centrata sul malato/caregiver.

Unità funzionale medico/infermiere, sempre la stessa (può cambiare durante le ferie, ma si cerca di evitare che medico ed infermiere facciano ferie contemporaneamente: passaggio di consegne in tempo reale).

Diverse implicazioni:
- riduce i tempi visite/terapie;
- riferimento telefonico (medico o infermiere);
- miglior e più precoce gestione complicanze/e?etti collaterali;
- miglior rapporto struttura/utenza;
- meno contenziosi.

Un esempio di organizzazione centrata sul malato/caregiver è quella operata nel Dipartimento di oncologia dell'ASL di Piacenza nella quale si è strutturata l'unità funzionale medico/infermiere di riferimento per i malati oncologici in trattamento antitumorale o in follow-up. Ogni singolo malato ha un medico ed un infermiere di riferimento che conoscono la sua storia, le cure in corso e le sue problematiche. Questa unità funzionale permette di ridurre i tempi per le visite, le attese per le terapie, migliorare l'intervento per la gestione di effetti collaterali e per le complicanze. Soprattutto, viene dato ad ogni paziente/caregiver che accede al day-hospital/ambulatorio per la prima volta, il riferimento telefonico del medico e dell'infermiere da chiamare in caso di necessità. Questo ha favorito una maggiore sicurezza e tranquillità per il malato e per i suoi famigliari/caregiver, infatti a fronte della comparsa di un sintomo spesso vi è la necessità di comunciare con chi è in grado di dare una risposta e questa risposta può essere data al meglio da coloro che hanno in cura il paziente. La ricaduta pratica sul lato delle strutture ospedaliere è un miglior rapporto con l'utenza, che comporta maggior fiducia nella stessa da parte della comunità. Tale organizzazione ha comportato alcune modifiche nel lavoro del day-hospital come quello per cui il medico e l'infermiere dell'unità funzionale non fanno le ferie nello stesso periodo, permettendo cosi la presenza costante di una figura professionale che “conosce” il malato in comune. Tuttavia il malato ed il famigliare/caregiver possono avere bisogno anche nei giorni di chiusura del day-hospital/ambulatorio, come ad esempio nel fine settimana o durante le ore notturne, oppure è possibile che il medico/infermiere di riferimento non siano rintracciabili, che fare allora?

Nelle ore diurne o notturne o nei giorni festivi quando l'atti vità ambulatoriale/DH è chiusa, chi risponde ai dubbi o ai bisogni dei pazienti/caregivers?

Progetto telefono
UOC Oncologia Medica
Ospedale di Piacenza

Si è strutturato sempre presso l'oncologia di Piacenza il “progetto telefono”, tale progetto si basa sul fatto che il reparto di degenza oncologica è sempre aperto 24 ore su 24 per tutto l'anno e sono sempre presenti infermieri di oncologia, con la possibilità di avere direttamente la presenza dell'oncologo durante il turno di guardia o comunque sempre reperibile telefonicamente. È stato fatto un “triage” agli infermieri della degenza oncologica per rispondere alla chiamata di parenti/caregiver con problemi urgenti. Così se il malato o il caregiver non trovano l'oncologo/infermiere di riferimento possono chiamare il numero di telefono della degenza oncologica cui risponderà un infermiere esperto di oncologia che potrà dare una risposta risolutiva oppure, in situazioni più complesse, chiederà il numero di telefono del paziente che passerà all'oncologo di guardia o reperibile il quale chiamerà il malato. Questo può essere fatto praticamente 24 ore su 24. Tale organizzazione ha permesso di avere un ritorno molto favorevole da parte di malati/caregivers che si sentono sicuramente più sicuri e tranquilli sapendo di poter contare su professionisti sempre presenti telefonicamente anche di notte e nei giorni feriali, professionisti che hanno l'obiettivo di risolvere il problema quando è possibile, sempre, comunque, con l'obiettivo della presa in carico e del non abbandono.

Progetto Telefono
Organizzazione centrata sul malato/caregiver

La degenza oncologica è atti va 24 ore/die, infermieri dedicati sempre presenti. Il medico oncologo è presente nelle ore diurne ed a turni (ore notturne), ma sempre reperibile telefonicamente.

Triage a infermieri della degenza oncologica su telefonate dei pazienti.

Ad ogni paziente/caregiver preso in carico come paziente ambulatoriale vengono rilasciati 3 numeri di telefono (medico/infermiere dedicati) ed il numero della degenza oncologica per le chiamate “urgenti” (notte/festivi).

Progetto Telefono
Risposta ai bisogni dei pazienti h 24

L'infermiere risolve il problema.

Il medico oncologo è in reparto e parla con il paziente.

Il medico non è in reparto: l'infermiere chiede il numero di telefono del paziente e lo comunica al medico oncologo reperibile che contatta il paziente.

2. Supporto psiconcologico

La diagnosi di cancro rappresenta un evento traumatico e estremamente stressante sia per il malato che per i familiari/caregivers.

L'intervento di supporto psicologico può essere utile e necessario nelle diverse fasi della malattia: diagnosi, prima fase delle cure, fase di lungo sopravvivenza o guarigione, e soprattutto nella fase della malattia avanzata e della terminalità. La capacità di adattarsi alla diagnosi di cancro non rappresenta un evento singolo ed isolato, sono bensì necessari continui sforzi di adattamento e quando gli sforzi (strategie) di coping sono inefficaci i pazienti e familiari/caregivers sono a rischio di sviluppare distress. Bisogna pensare che dopo la diagnosi di tumore i ruoli, precedentemente bene definiti all'interno del nucleo familiare, sono soggetti a drammatici cambiamenti e soprattutto quando la malattia dura nel tempo con continui trattamenti, il supporto psicosociale ai membri familiari/caregivers diventa estremamente necessario per permettere ai familiari stessi di poter continuare ad aiutare il proprio congiunto.

Una revisione della letteratura evidenzia che utilizzando il supporto emozionale sia formale che informale si può alleviare il distress e la malattia cancro, con tutto quello che comporta, può essere accettata con minori difficoltà. Se la percezione della situazione di malattia è capita più chiaramente da parte del malato il supporto emozionale diventa più produttivo ed efficace. Anche il problema della morte può e deve essere affrontato con il familiare/caregiver per i pazienti con malattia avanzata/metastatica a prognosi sfavorevole. La morte è un fatto molto triste, ma in un certo senso è un evento “normale” per tutti gli esseri viventi.

Esiste ancora la morte nella nostra società?

L'importanza del contesto che supporta.

La morte come “incidente” piuttosto che come fatto triste ma “normale”, e come tabù.

Il progresso della tecnica vs. l'essere emotivamente inermi.

Il supporto al Caregiver
e il supporto che il Caregiver deve dare

Non è così semplice affrontare il tema della malattia a rischio di morte o della morte stessa nella società che abbiamo costruito.

È un evento inatteso che impone profondi cambiamenti (stravolgimento dei ritmi di vita, riorganizzazione dei ruoli e delle dinamiche affettive e relazionali; “non si tiene più il passo”).

La natura potenzialmente traumatica di questa esperienza richiede che si attivino delle risorse per sostenere e accompagnare il paziente e la sua famiglia in questo percorso.

I bisogni psicosociali dei pazienti e dei familiari caregivers variano con il variare delle situazioni di malattia. I malati che si sottopongono a trattamenti per il tumore presentano paura, ansia e depressione, l'immagine di sé è spesso compromessa in seguito ad interventi chirurgici, perdita di capelli, alterazioni della sfera sessuale. Inoltre sono necessari interventi di supporto anche sul familiare/caregiver al fine di dargli gli strumenti per poter aiutare il proprio congiunto nel modo più completo possibile.

Aiutare richiede competenze raﬃnate

I soccorritori che cercano di riportare a riva una persona caduta in un ﬁume non si lanciano alla cieca nelle acque turbolente, né si limitano a darle indicazioni dall'argine. Si mettono in sicurezza e si calano in acqua cercando la strada migliore per raggiungere gradualmente la terra. Allo stesso tempo si preoccupano di abbassare il panico della persona in pericolo, di valutare il suo livello di stress e di tenuta e i rischi e le opportunità che si presentano.

Il Caregiver

Il Caregiver ricopre due ruoli distinti e potenzialmente contraddittori:
A) È la prima linea di supporto emozionale del paziente.
B) Costituisce insieme al paziente un'unità richiedente cure e quindi necessita di supporto e attenzione.

Anche nelle fasi di remissione della malattia quando il malato può riprendere le normali attività fra cui il lavoro, può essere un'importante necessità di supporto psicologico al caregiver perché possa aiutare il malato a superare le difficoltà soggettive ed oggettive che ostacolano il ritorno alla vita di “prima della malattia”.

E' di supporto perchè...

può essere una risorsa e un elemento protetti vo perché oﬀre sostegno, e la sua presenza fa sentire il paziente meno solo.

può essere un riferimento per il personale sanitario nella presa in carico del paziente.

può avere un ruolo fondamentale anche per il buon esito della cura (svolgimento concreto e non).

Allo stesso modo...

Le persone che stanno accanto sono le persone che si fanno carico dell'altro, delle sue emozioni e dei suoi vissuti in momenti che mettono a confronto con cambiamenti profondi.

Assorbono quello in cui sono immersi

Che emozioni sentono?

A. vivono profondi sentimenti di rabbia (ingiustizia della malatti a), di colpa (essere sano).

B. Si difendono da questi sentimenti perché sono percepiti come sconvenienti o angosciosi.

Il risultato può essere un sentimento di solitudine per loro stessi e per il paziente (perché si aumenta la distanza emotiva nella relazione) e di impotenza.

Come possiamo aiutare chi aiuta?

1. Raccontano la situazione clinica ed emotiva della persona cara e non la propria.

2. Si sentono identiﬁcati con il paziente e l'essere di aiuto diventa la misura della propria adeguatezza (se non sanno cosa fare, si sentono impotenti e inadeguati).

Devono essere autorizzati e sostenuti Devono essere autorizzati e sostenuti nel nel potersi raccontare in prima persona prendersi un proprio spazio (es. non devono (es. le loro paure, i loro desideri, i loro essere sempre presenti e, se necessario, dubbi ecc...) possono chiedere a loro volta aiuto).

3. Burocrazia

Quali sono i servizi da conoscere per organizzare la cura

Legge 104, permessi, malattia, sussidi, esenzioni, assegno invalidità, pensionamento

La malattia cancro porta con sè, come già detto e come noto a tutti, tantissimi problemi non solo fisici e psicologici ma anche sociali, economici e lavorativi. È fondamentale per il malato e per i famigliari/caregiver conoscere i propri diritti. Al momento della diagnosi ricordare l'esenzione per patologia da richiedere all'azienda sanitaria di residenza previa presentazione del certificato medico che attesti la malattia oncologica, il certificato deve essere rilasciato da un presidio ospedaliero o di degenza o ambulatoriale.

Esenzione
per patologie croniche

L'esenzione deve essere richiesta all'Azienda Sanitaria Locale di residenza, presentando un certificato medico che attesti la presenza di una o più malattie incluse nel DM 28 maggio 1999, n. 329 e successive modifiche. Il certificato deve essere rilasciato da un presidio ospedaliero o ambulatoriale pubblico.

È inoltre importante conoscere le differenze tra invalidità, disabilità ed handicap. L'invalidità civile è considerata come una riduzione della capacità a svolgere attività lavorativa non inferiore a un terzo. Tale tipo di invalidità è quindi strettamente collegata alla capacità lavora del soggetto, e non fa riferimento alla sua capacità di inserirsi in un contesto sociale. Le condizioni di handicap e disabilità sono disciplinate dalla legge 104/92 e sono strettamente collegate tra loro. Per disabilità si intende infatti la presenza di una menomazione fisica o psichica che indica lo svantaggio personale che la persona affetta da tale menomazione vive, non solo nel contesto lavorativo. L'handicap è la conseguenza della disabilità: con il termine handicap si vuole indicare, infatti, lo svantaggio sociale vissuto dalla persona a causa della menomazione di cui è affetta. Per semplificare, dunque, si può dire che l'handicap tiene conto della difficoltà di inserimento sociale della persona affetta da disabilità.

Accertamento sanitario per
handicap e/o invalidità civile

• Certificato medico introduttivo, redatto anche dal mdb.

• Domanda all'INPS per via telematica, direttamente con PIN dispositivo o tramite patronato.

• Visita medica e verbale di visita effettuati dall'ASL di competenza territoriale. Per patologie oncologiche visita entro 15 gg. dalla domanda.

Invalidità civile    Handicap   handicap grave

Invalidità, disabilità ed handicap: quali sono le differenze

• Secondo quanto stabilito dalla legge l'invalidità civile è considerata come una riduzione permanente della capacità a svolgere attività lavorativa non inferiore a un terzo.

• Tale tipo di invalidità è quindi strettamente collegata alla capacità lavorativa del soggetto, e non fa riferimento alla sua capacità di inserirsi in un contesto sociale.

• Le condizioni di handicap e disabilità sono disciplinate dalla legge 104/92 e sono strettamente collegate tra loro. Per disabilità si intende infatti la presenza di una menomazione fisica o psichica che indica lo svantaggio personale che la persona affetta da tale menomazione vive, non solo nel contesto lavorativo. L'handicap è la conseguenza della disabilità: con il termine handicap si vuole indicare, infatti, lo svantaggio sociale vissuto dalla persona a causa della menomazione di cui è affetta. Persemplificare, dunque, si può dire che l'handicap tiene conto della difficoltà di inserimento sociale della persona affetta da disabilità.

La legge 104/92

Legge quadro sull'handicap emanata nel 1992, ha le seguenti finalità:

consentire alla persona affetta da handicap di raggiungere la sua massima autonomia e partecipazione alla vita collettiva, con riguardo a tutti i suoi diritti;

dà la priorità ai casi di gravità, quelli cioè in cui le necessità di assistenza sono permanenti, continuative e globali.

La legge quadro sull'handicap emanata nel 1992 ha le seguenti finalità: consentire alla persona affetta da handicap di raggiungere la sua massima autonomia e partecipazione alla vita collettiva, con riguardo a tutti i suoi diritti; dà la priorità ai casi di gravità, quelli cioè in cui le necessità di assistenza sono permanenti, continuative e globali. I destinatari sono: lavoratori dipendenti con grave disabilità, lavoratore dipendente che assiste il familiare in condizione di disabilità, lavoratori dipendenti genitori di figli di età < 3 anni in situazione di disabilità grave, coniuge, parenti e affini entro il 2° grado (eccezionalmente 3°).

Destinatari

Lavoratori dipendenti con grave disabilità.

Lavoratore dipendente che assiste il familiare in condizione di disabilità.

Lavoratori dipendenti genitori di figli di età <3 anni in situazione di disabilità grave.

Coniuge, parenti e affini entro il 2° grado (eccezionalmente 3°).

Inoltre è utile ricordare i permessi lavorativi per il lavoratore con disabilità grave: a scelta 2 ore giornaliere o 3 giorni mensili; per il familiare 3 giorni mensili, se la persona da assistere non è ricoverata a tempo pieno.

Permessi lavorativi

Per il lavoratore con disabilità grave: a scelta 2 ore giornaliere o 3 giorni mensili.

Per il familiare 3 giorni mensili, se la persona da assistere non è ricoverata a tempo pieno.

Per i pazienti oncologici di norma la situazione di gravità viene riconosciuta dalla commissione Azienda Territoriale Sanitaria (ATS)/ASL nelle fasi di malattia in cui il soggetto è sottoposto a cure chirurgiche e/o per la durata dei trattamenti chemio-radioterapici. Per i giorni di assenza per terapie salvavita è necessario fare riferimento al proprio Contratto Collettivo Nazionale di Lavoro (CCNL), inviare una segnalazione all'ASL con certificato del medico specialista con programma delle terapie (se richiesta dal datore di lavoro).

Pazienti oncologici

Di norma la situazione di gravità viene riconosciuta dalla commissione ATS*/ASL nelle fasi di malattia in cui il soggetto è sottoposto a cure chirurgiche e/o per la durata dei trattamenti chemio-radioterapici.

*Azienda Territoriale Sanitaria

Viene definito “Periodo di comporto” il periodo di conservazione del posto di lavoro. Il congedo retribuito spetta a chi assiste un disabile grave, nell'ordine: il coniuge convivente; il padre o la madre, anche adottivi o affidatari; uno dei figli conviventi; uno dei fratelli o sorelle conviventi; un parente/affine entro il terzo grado convivente. L'indennità sostitutiva della retribuzione è pari all'ultima retribuzione nel limite massimo di Euro 47.445,82 per il 2016. Il congedo non retribuito consiste in due anni di congedo continuativo o frazionato, viene rilasciato per “gravi motivi familiari” (decessi, malattie gravi di familiari, indifferibili esigenze personali).

Giorni di assenza per terapie salvavita

Riferimento al proprio Contratto Collettivo Nazionale di Lavoro (CCNL).

Segnalazione all'ASL con certificato del medico specialista con programma delle terapie (se richiesta dal datore di lavoro).

"Periodo di comporto": periodo di conservazione del posto di lavoro.

Congedo retribuito: 2 anni

Il congedo retribuito spetta a chi assiste un disabile grave, nell'ordine:

il coniuge convivente;

il padre o la madre, anche adottivi o affidatari;

uno dei figli conviventi;

uno dei fratelli o sorelle conviventi;

un parente/affine entro il terzo grado convivente.

L'indennità sostitutiva della retribuzione è pari all'ultima retribuzione nel limite massimo di Euro 47.445,82 per il 2016.

Congedo non retribuito

Due anni di congedo continuativo o frazionato
per "gravi motivi familiari"
(decessi, malattie gravi di familiari, indifferibili esigenze personali)

Il dipendente:

conserva il posto di lavoro senza retribuzione;

non può svolgere alcun tipo di attività lavorativa;

il congedo non è computato nell'anzianità di servizio né ai fini previdenziali.

Il dipendente: conserva il posto di lavoro senza retribuzione; non può svolgere alcun tipo di attività lavorativa; il congedo non è computato nell'anzianità di servizio né ai fini previdenziali. Portatori di invalidità:

La mappa delle prestazioni di invalidità

Previdenziali

Assistenziali

Erogate in presenza di requisiti contributivi e assicurativi

Erogate a prescindere da un rapporto assicurativo

Invalidità parziale

Assegno ordinario di invalidità

Assegno mensile di invalidità

Inabilità assoluta e permanente

a proficuo lavoro o alle mansioni (pubblico impiego)

Invalidità totale

Pensione di inabilità

Pensione di inabilità civile

Indennità di accompagnamento

Indennità di frequenza (minori)

La casistica delle prestazioni per invalidità, come si intuisce dalla tabella, è piuttosto articolata ed è comunque opportuno rivolgersi ad un patronato o ad altro ente preposto ottenerli. Per ottenere l'indennità di accompagnamento sono necessari i seguenti requisiti: riconoscimento di totale inabilità (100%) per affezioni fisiche o psichiche; impossibilità di deambulare senza l'aiuto permanente di un accompagnatore, ovvero impossibilità di compiere gli atti quotidiani della vita e la conseguente necessità di un'assistenza continua. Per gli ultra sessantacinquenni (non più valutabili sul piano dell'attività lavorativa) il diritto all'indennità è subordinato alla condizione che essi abbiano difficoltà persistenti a svolgere i compiti e le funzioni dell'età. L'indennità di accompagnamento è una prestazione economica, erogata a domanda, in favore di coloro la cui capacità lavorativa è ridotta almeno di un terzo a causa di infermità fisica o mentale. È compatibile con l'attività lavorativa ed ha validità triennale. Al compimento dell'età pensionabile viene trasformato d'ufficio in pensione di vecchiaia. La materia, piuttosto articolata, è trattata in modo esauriente nella “GUIDA ALLE AGEVOLAZIONI FISCALI PER LE PERSONE CON DISABILITA'” edita dalla Agenzia delle Entrate scaricabile in rete.

La casistica delle prestazioni per invalidità, come si intuisce dalla tabella, è piuttosto articolata ed è comunque opportuno rivolgersi ad un patronato o ad altro ente preposto ottenerli. A titolo puramente esemplificativo, nelle diapositive seguenti sono riassunti i requisiti per aver diritto all'indennità di accompagnamento e all'assegno ordinario di invalidità.

Indennità di accompagnamento

È una prestazione economica, erogata a domanda, in favore dei soggetti mutilati o invalidi totali per i quali è stata accertata l'impossibilità di deambulare senza l'aiuto permanente di un accompagnatore oppure l'incapacità di compiere gli atti quotidiani della vita.

Per ottenere l'indennità di accompagnamento sono necessari i seguenti requisiti:

riconoscimento di totale inabilità (100%) per affezioni fisiche o psichiche;

impossibilità di deambulare senza l'aiuto permanente di un accompagnatore, ovvero impossibilità di compiere gli atti quotidiani della vita e la conseguente necessità di un'assistenza continua.

Per gli ultra-sessantacinquenni (non più valutabili sul piano dell'attività lavorativa) il diritto all'indennità è subordinato alla condizione che essi abbiano difficoltà persistenti a svolgere i compiti e le funzioni dell'età.

Assegno ordinario di invalidità

È una prestazione economica, erogata a domanda, in favore di coloro la cui capacità lavorativa è ridotta a meno di un terzo a causa di infermità fisica o mentale.

È compatibile con l'attività lavorativa ed ha validità triennale.

Al compimento dell'età pensionabile, viene trasformato d'ufficio in pensione di vecchiaia.

Agevolazioni fiscali

La materia, piuttosto articolata, è trattata in modo esauriente nella

"GUIDA ALLE AGEVOLAZIONI FISCALI PER LE PERSONE CON DISABILITÀ"

edita dalla Agenzia delle Entrate scaricabile in rete

Per ulteriori informazioni:

http://www.oncologia-como.it/it/wp-content/uploads/2015/04/guida_oncologica.pdf

si può scaricare una brochure sugli argomenti trattati

4. Conoscere il proprio territorio socio-sanitario

Distretto territoriale, attivazione ADI, richiesta ausili, dimissione protetta, piano terapeutico assistenziale, medico di medicina generale, assistenza associazioni di volontariato

Nel nostro Paese la tutela della salute come diritto fondamentale dell'individuo ed interesse della collettività, prevista dall'articolo 32 della Costituzione, è garantita nel rispetto della dignità e della libertà della persona umana, attraverso il Servizio sanitario nazionale. Istituito dalla legge 833 del 1978, il SSN italiano ha carattere universali stico e solidaristico, fornisce cioè l'assistenza sanitaria a tutti i cittadini senza distinzioni di genere, residenza, età, reddito e lavoro.

Il cambiamento

L'aumento dell'incidenza delle malatti e croniche è uno dei principali driver della necessità di riequilibrio ospedale-territori.

Occorre deﬁnire una “nuova” organizzazione e implementare nuove ﬁgure professionali al ﬁne di assicurare la continuità assistenziale al paziente e l'integrazione socio sanitaria.

La malatti a oncologica richiede tutta una serie di conseguenze che determinano il bisogno di usufruire di prestazioni a Domicilio, presso i Poliambulatori, Case della Salute, Hospice, RSA, Ospedali di comunità (OSCO).

La riforma costituzionale (Legge Cost. n. 3/2001) cambia il quadro di riferimento: inserisce la “tutela della salute” come potestà legislativa delle Regioni (art. 117 comma 4 Cost). L'aumento dell'incidenza delle malattie croniche è uno dei principali driver della necessità di riequilibrio ospedale-territorio. L'integrazione socio-sanitaria è affrontata nello specifico dalla Legge 328/2000 (“Legge quadro per la realizzazione del sistema integrato di interventi e servizi sociali”), finalizzata a promuovere interventi sociali, assistenziali e socio-sanitari diretti ad offrire un aiuto concreto alle persone ed alle famiglie in difficoltà, fornendo sostegni ai singoli anche all'interno del proprio nucleo familiare. Occorre definire una “nuova” organizzazione e implementare nuove fi gure professionali al fine di assicurare la continuità assistenziale al paziente e l'integrazione socio sanitaria, come obiettivo strategico di cambiamento.

La conoscenza del proprio territorio e dei percorsi attivabili in fase di dimissione del paziente, costituisce un elemento molto importante sia per gli operatori, che per il caregiver. La dimissione è il momento in cui le attività dei professionisti devono trovare un filo conduttore comune per coordinare l'intero processo clinico assistenziale del paziente, garantendo una assistenza che risponda a criteri di appropriatezza, efficienza ed equità. Il paziente deve essere posto al centro del percorso in modo da assicurare una dimissione in cui servizi e strutture interagiscano per offrire ad ogni persona la risposta più idonea in relazione ai bisogni e alle risorse disponibili.

Il processo di dimissione inizia proprio con la valutazione accurata del paziente e la conseguente definizione del setting assistenziale più appropriato. Grazie a questa fase è possibile identificare subito i pazienti a rischio di dimissione difficile e i setting assistenziali che dovranno essere attivati per la continuità delle cure.

La valutazione viene svolta in team e prevede un coinvolgimento del personale socio-sanitario sia ospedaliero che territoriale a livello multi-professionale, ma anche del familiare del paziente. L'importanza di coinvolgere il care-giver nel processo di cura per sostenere la rete famigliare e non sostituirsi ad essa è fondamentale se:

è stato identificato durante il ricovero, ha mostrato volontà di collaborazione, sono stati rilevati i suoi bisogni e definite le risorse a supporto del care-giving;

è stato coinvolto nella pianificazione della dimissione;

è stato informato sulle condizioni di salute del paziente e formato alle attività di cura e assistenza;

ha possibilità di comunicare con gli operatori ospedalieri e gli operatori del team domiciliare;

ha accesso a supporti assistenziali per paziente e caregiver (servizi territoriali, gruppi di auto-aiuto e supporti psicologici e di counselling).

Importanza di coinvolgere il caregiver
nel processo di cura

È una fase complessa e di estrema importanza che deve presupporre protocolli e percorsi di intervento e di approccio al paziente e alla famiglia che siano strutturati, condivisi ed integrati fra le diverse professionalità coinvolte (medici, infermieri, fisioterapisti, assistenti sociali). La valutazione del paziente deve necessariamente permettere di capire quali sono le abilità residue della persona, qual è il suo grado di autonomia, quale rete formale o informale possa essere coinvolta nella presa in carico del paziente. Permette inoltre di capire quali risorse la persona è in grado di attivare per affrontare la malattia.

L'implementazione di un percorso di dimissione integrato e condiviso sia con il paziente che con la famiglia determina una serie di vantaggi sia in termini di appropriatezza che di qualità. Un percorso di dimissione ben strutturato dovrebbe assicurare infatti la riduzione dei ricoveri impropri, l'aumento dell'empowerment del paziente e della famiglia, l'incremento della soddisfazione e della qualità percepita sia del paziente che della famiglia.

Le dimissioni ospedaliere di pazienti portatori di bisogni assistenziali, sanitari e sociali, complessi devono essere adeguatamente programmate; ciò implica la valutazione di quei bisogni, il coinvolgimento del paziente e dei suoi assistenti, la presa in carico del problema, il collegamento con il territorio.

La continuità è garantita se il caregiver:

è stato identificato durante il ricovero, ha mostrato volontà di collaborazione, sono stati rilevati i suoi bisogni e definite le risorse a supporto del care-giving;

è stato coinvolto nella pianificazione della dimissione;

è stato informato sulle condizioni di salute del paziente e formato alle attività di cura e assistenza;

ha possibilità di comunicare con gli operatori ospedalieri e gli operatori del team domiciliare;

ha accesso a supporti assistenziali per paziente e caregiver (servizi territoriali, gruppi di auto-aiuto e supporti psicologici e di counselling).

La dimissione protetta si configura infatti come un processo che guarda alla complessità della singola situazione, considerando fattori di diversa natura e di fondamentale importanza per il recupero psicofisico del benessere della persona, valutazione di problemi sanitari e/o socio-assistenziali tali da rendere necessaria la definizione di obiettivi ed interventi terapeutici, di tutela e di assistenza in grado di garantirgli la continuità di cure al proprio domicilio o in strutture adeguate.

Gestire le dimissioni è una vera e propria sfida per i sistemi sanitari e sociali. La loro gestione non si può improvvisare o affidare, ma richiede invece l'esplicitazione di un programma condiviso da molteplici attori e la definizione di procedure valutative e assistenziali che richiedono l'assunzione di responsabilità nella realizzazione di percorsi integrati indispensabili per la cura di pazienti ad alto rischio.

L'infermiere “case manager”

È un professionista che fornisce e/o coordina i servizi sociali e sanitari, per una gestione clinica di un target di popolazione di utenti dall'ammissione alla dimissione, creando un modello unico di assistenza centrato sul singolo paziente.

Verifica i bisogni assistenziali del paziente e dei suoi familiari.

Verifica le possibili risposte nei difierenti contesti assistenziali.

Attiva le differenti figure professionali coinvolte nella presa in carico del paziente.

Attiva i percorsi assistenziali e ne verifica l'efficienza nelle varie fasi assistenziali.

Si fa garante della presa in carico nei vari anelli della rete e delle periodiche verifiche dei risultati.

Si fa portavoce delle esigenze del paziente nel corso della storia naturale della malattia.

Evidenzia i limiti assistenziali in rapporto alle esigenze del paziente ed alle caratteristiche dei percorsi assistenziali.

5. Cura e igiene personale del paziente

Per igiene, prestata a persone in stato di autosufficienza parziale o di totale dipendenza, si intende la messa in atto di tutti quegli accorgimenti che quotidianamente garantiscono la pulizia e il benessere della persona nel rispetto delle sue abitudini di vita, incoraggiandola ad eseguire le cure igieniche in modo autonomo e creando un clima di riservatezza a cui tutti teniamo.

I principali scopi dell'igiene sono: pulire le mucose, eliminare odori sgradevoli, prevenire le infezioni, prevenire le lesioni da decubito controllando la cute e migliorare l'immagine di sé.

È fondamentale informare il medico di riferimento e agli infermieri del servizio domiciliare di tutte le notizie riguardanti la persona assistita relativamente anche al tipo di igiene praticata, la collaborazione da parte della persona che si assiste e riferire l'eventuale presenza di eritemi, escoriazioni della cute o comparsa di secrezioni.

Durante le cure igieniche è importante parlare con la persona, metterla a proprio agio, confortarla e stimolarla al miglioramento, notare eventuali atteggiamenti di aggressività, di tristezza, di serenità e ciò che si può percepire dall'espressione del viso, degli occhi, della bocca. È inutile ricordare che le cure igieniche stancano la persona che le riceve passivamente e non devono durare più di 30 minuti.

Durante le cure igieniche

Senso terapeutico ai gesti di cura per ridurre l'imbarazzo, facilitare l'"entrata" nello spazio intimo della persona e ridurre le distanze socialmente accettate.

Modalità di relazione interessata ad entrare in contatto con lui.

Volontà di capire e conoscere i bisogni della persona
- Il momento dell'igiene è spesso occasione di valutazione di salute della persona, delle sue reazioni alla malattia, delle sue capacità di affrontare la situazione, ecc.

Non autosufficiente

L'esigenza di curare l'igiene dell'assistito può essere temporanea o permanente.

Nella persona istituzionalizzata le cure igieniche devono occupare un posto centrale nelle atti vità di assistenza.

L'essere accudito in un bisogno di base come l'igiene può essere interpretato come:
- propria deficienza, incapacità;
- totale dipendenza e perdita della propria dignità.

Non autosufficiente

La cura del corpo comporta:
- violazione dello spazio personale e dell'intimità;
- pudore e vergogna;
- imbarazzo reciproco: assistito e operatore;
- contatto visivo e fisico.

L'operatore nel proporre l'aiuto all'igiene deve porre in atto:
- l'instaurarsi di un rapporto positivo;
- far comprendere all'assistito che è ancora lui a decidere e guidare il supporto offerto.

Non autosuffciente

L'esecuzione dell'igiene deve considerare:
- non eseguire con gesti frettolosi
- avere attenzione a non provocare dolore
- girare l'assistito con gesti sicuri ma attenti
- valutare la temperatura dell'acqua e le preferenze dell'assistito
- asciugare con cura
- coprire prima possibile la parte del corpo lavata

Nel prestare questa cura l'operatore mette in atto:
- professionalità
- conoscenze
- abilità pratiche
- rispetto della volontà e della dignità dell'altro

Gli effetti della pulizia della pelle per il benessere della persona

La pulizia della cute permette che questa si mantenga:
- integra
- priva di infezioni
- che svolga le sue funzioni naturali
Favoriscono l'integrità della cute:
- una buona idratazione e la pulizia
Nella cute sporca si trovano:
- polvere
- prodotti chimici
- microrganismi
La presenza di umidità della cute determina:
- macerazioni e comparsa di lesioni cutanee
- riproduzione dei microrganismi (funghi, batteri); processi infettivi

Gli effetti della pulizia della pelle per il benessere della persona

La cute pulita nel paziente operato:

- contribuisce a prevenire l'infezione
Nel malato febbricitante si apporta sollievo con le azioni di:
- asciugare il sudore
- detergere il corpo
- cambiare la biancheria
Nella persona allettata la cute pulita e asciutta:
- la rende più resistente rispetto alla compressione e all'attrito determinato
Nella persona incontinente curare l'igiene per ridurre i danni:
- dell'umidità
- dell'acidità dell'urina
- dei microorganisi delle feci

Partendo dal principio che è indispensabile prima di aiutare l'altro lavarsi le mani per prevenire il passaggio di batteri portatori d'infezioni, definiamo gli atti che assicurano l'igiene quali: il bagno in vasca e la doccia e il bagno parziale o completo a letto (compreso il lavare il viso e le mani e la cura nell'igiene orale).

La frequenza con cui effettuare l'igiene dipende dal bisogno individuale della persona che lo riceve.

Bagno a letto

Preparare il letto e posizionare la persona in modo appropriato, preparare una manopola da bagno con un asciugamano piccolo. Iniziare il bagno dalla zona più pulita dal viso e procedere verso il basso fino ai piedi.

Lavare le braccia e assicurare l'igiene e la cura delle mani. Pratica giornaliera che va effettuata prima e dopo ogni pasto, impedisce la diffusione e moltiplicazione dei germi. Se la persona assistita è dipendente il modello da attuare prevede:

rimboccare le maniche del pigiama fino al gomito;

immergere una mano della persona in un catino;

attraverso l'uso di un spugna morbida o meglio di una manopola per igiene bagnata ed insaponata passarla sul palmo, sul dorso, negli spazi interdigitali e arrivare fino al polso.

sciacquare ed asciugare accuratamente.

Lavare il torace e l'addome.

Le cure igieniche: il bagno a letto

Viene eseguito alle persone costrette a letto o che non hanno forza o capacità di movimento per affrontare il bagno in vasca o in doccia.

Questa atti vità è eseguita dall'OSS e da un suo collega ma nella maggior parte dei casi in collaborazione dell'infermiere.

Preparare accuratamente tutto l'occorrente per non sottoporre la persona a tempi di esecuzione troppo lunghi.

Lavorare in maniera coordinata.

Le modalità di esecuzione possono variare a seconda del grado di dipendenza della persona.

Le cure igieniche: il bagno a letto

Scopo

Garantire benessere e comfort della persona

Mantenere l'integrità cutanea

Materiale occorrente

Bricca per l'acqua

Padella

Guanti monouso

Manopole di tessuto spugnoso, telini

Detergente liquido

Teli impermeabili, biancheria per il letto

Asciugamani

Indumenti personali puliti

Le cure igieniche: il bagno a letto

Tecnica di esecuzione a due operatori

Controllare il microclima

Se possibile far assumere la posizione seduta

Rimuovere le coperte e lasciare il lenzuolo superiore

Proteggere il materasso con teli impermeabili

Svestire completamente la persona

Scoprire il torace, mantenere coperta la parte inferiore

I due operatori alternativamente: detergono, risciacquano e asciugano nel seguente ordine: viso e collo, ascella, braccio, mano (prima da un lato poi dall'altro), torace anteriore e addome.

Successivamente procede a:

Le cure igieniche: il bagno a letto

Se la persona è in grado di collaborare

Aiuta la persona a girarsi su un lato, procede alla pulizia del dorso, fa indossare la biancheria intima per evitare il raffreddamento.

Scopre la parte inferiore del corpo e procede alla pulizia degli arti inferiori e dei piedi.

Dopo aver posizionato in padella procede alla pulizia dei genitali e della zona perineale.

Le cure igieniche: il bagno a letto

Se la persona è completamente dipendente, per limitare al minimo gli spostamenti

Mantenere coperto il torace.
Procedere alla pulizia degli arti inferiori e dei piedi, quindi dei genitali e della zona perineale, senza l'uso della padella.

Girare la persona su di un lato e procedere alla pulizia del dorso e della zona sacrale.

Cambiare la biancheria del letto.

Completare con la vestizione della persona.

Riferire e registrare l'eventuale presenza di lesioni cutanee.

Lavare gambe e piedi, igiene che può essere praticata in maniera differente a seconda del grado di autosufficienza della persona. Nel caso possa sedersi sul letto la tecnica prevede:
a) far sedere la persona sulla sponda del letto e assicurarsi che stia comoda;
b) sistemare un catino contenente acqua tiepida temperatura di 36-38°C;
c) invitare la persona ad immergervi i piedi;
d) insaponare e sciacquare un piede e parte della gamba con l'uso di una manopola di cotone;
e) asciugare accuratamente specie gli spazi interdigitali.

Lavare la schiena e infine assicurare un'adeguata pulizia delle parti intime che andrà eseguita nella donna:
a) pulendo le grandi labbra e le pieghe tra le piccole e le grandi labbra, usando i quattro angoli di un asciugamano da bagno uno per ogni passaggio, andando dal pube al retto asciugando bene perché l'umidità favorisce la crescita batterica.

Nell'uomo:
b) scoprire il glande retraendo il prepuzio, far scorrere l'acqua attraverso l'utilizzo di una brocca e detergere il glande con movimento rotatorio partendo dall'uretra, pulire il pene e lo scroto, sciacquare con acqua corrente e asciugare accuratamente. Ricoprendo il glande, per non provocare edemi.

Se la persona assistita, sia essa uomo o donna, è portatore di catetere vescicale è necessario asportare eventuali secrezioni presenti sul catetere in prossimità del meato uretrale con garze pulite procedendo con movimento rotatorio dalla parte più vicina al corpo verso l'esterno, prestando attenzione a non tirare il catetere vescicale per non causare lesioni e provocare dolore.

Assistere la persona nell'igiene della bocca almeno tre volte al giorno e comunque dopo ogni pasto (lontano dai pasti per non stimolare il riflesso del vomito). Posizionare la persona su un fianco con il cuscino sotto il capo, oppure semi-seduto o supino a seconda delle condizioni generali del paziente e della posizione che deve mantenere, la testa va inclinata verso il basso per evitare l'ingestione.

Le cure igieniche: pulizie parziali

La pulizia della bocca

Deve essere curata in particolare nelle persone:

anziane

debilitate con abbassamento delle difese naturali

portatori di protesi dentarie

soggetti con di?coltà respiratorie e sottoposte a ossigeno-terapia

dopo interventi chirurgici

trattamenti antitumorali

persone che non si alimentano per via naturale

malati di AIDS

ricoverati nelle terapie intensive

Le cure igieniche: pulizie parziali

La pulizia della bocca

Scopo

Mantenere l'integrità della mucosa orale

Prevenire le infezioni

Favorire l'alimentazione

Prodotti

Soluzione fisiologica o altra soluzione prescritta

Compresse di garza (spazzolini con clorexidina)

Abbassalingua

Aspiratore

Guanti monouso

Bacinella reniforme

Telo impermeabile

Igiene e cura degli occhi

Le lacrime hanno la funzione di umidificare e rimuovere secrezioni e polvere dagli occhi combattendo le infezioni, nel caso in cui le palpebre non abbiano una chiusura completa aumenta il rischio, soprattutto nelle persone in stato di incoscienza, di lesioni corneali. È quindi importante:

a) passare delicatamente una garza umida sulla rima palpebrale partendo dall'angolo nasale verso l'esterno;

b) ripetere l'operazione finché è necessario, cambiando ogni volta la garza senza mai invertire il senso;

c) tamponare delicatamente con una garza asciutta;

d) pulire se occorre anche l'altro occhio sostituendo il materiale.

Le cure igieniche: pulizie parziali

La pulizia degli occhi

In condizioni normali

Viene effettuata insieme all'igiene del viso

In caso di processi infiammatori o infettivi

Rimuovere eventuali secrezioni, prevenire infezioni oculari

Prodotti

Tamponi oculari e garze sterili (cambiare tampone tra un occhio e l'altro)

Soluzione fisiologica

Bacinella reniforme

Telo di protezione

Le cure igieniche: pulizie parziali

La pulizia degli occhi

Tecnica

Far assumere alla persona una posizione comoda e proteggerla con un telo

Lavaggio delle mani

Indossare guanti

Inumidire il tampone di fisiologica e passarlo su ogni occhio separatamente

Procedere sempre nello stesso verso, dall'angolo interno a quello esterno

Ripetere fin quando l'occhio non risulti pulito, cambiando ogni volta il tampone

Registrare l'attività svolta e quanto osservato (rossore, irritazione, lesioni, ecc...)

Igiene del capo

Va effettuato almeno una volta a settimana in bagno o al letto, per assicurare l'igiene del cuoio capelluto e il benessere psicofisico del paziente.

La tecnica prevede, nell'esecuzione al letto, di togliere i cuscini lasciandone solo 1 coperto con tela cerata e ripiegare le coperte fino alla vita della persona.

Coprire il torace con un asciugamano.

Mettere le falde di ovatta attorno al collo e le orecchie per non bagnarle.

Mettere l'apposito scivolo sotto la testa della persona o, se si usa la cerata, questa deve essere arrotolata attorno ai bordi per far defluire l'acqua, mentre la parte terminale deve entrare nel secchio posto in terra vicino alla sponda del letto.

Frizionare il cuoio capelluto con i polpastrelli e sciacquare accuratamente, strizzare i capelli ed avvolgere il capo della persona con un asciugamano.

Le cure igieniche: pulizie parziali

La cura dei capelli

È ritenuto un requisito estetico importante

Se possibile favorire la presenza del parrucchiere

Se possibile effettuare il lavaggio e la cura dei capelli, al bagno

Scopo

Procurare benessere psicofisico

Procurare l'igiene del cuoio capelluto

Prodotti

Acqua, shampoo, balsamo (aiuta la petti natura nella persona allettata)

Le cure igieniche: pulizie parziali

La cura dei capelli

Tecnica nella persona allettata

Se possibile trasferire la persona con la barella vicino ad un lavabo

Altrimenti:
- togliere la sponda del letto
- togliere i cuscini
- mettere la traversa
- posizionare l'apposito lavatesta provvisto di tubo di scarico
- posizionare la persona supina

Lavare i capelli

Mettere il balsamo

Sciacquare abbondantemente

Asciugare

La pulizia del naso

In condizioni normali è consigliato l'uso di fazzoletti di carta (evitando la contaminazione delle mani e della biancheria).

Nelle persone in trattamento con ossigeno-terapia è utile sapere che l'ossigeno irrita e disidrata la mucosa nasale, diventerà importante registrare l'attività svolta e se si osservano segni di rossore, irritazione, lesioni. La pulizia del naso assume particolare importanza in presenza di sondino naso-gastrico, allo scopo di osservare precocemente la formazione di lesioni della narice che andranno segnalate al personale sanitario di riferimento.

Bagno in vasca

Quando le condizioni della persona lo consentono, la pulizia completa del corpo avviene nella stanza da bagno, altrimenti sarà eseguito il bagno a letto. Il bagno in vasca o doccia si adatta a persone che non hanno gravi limitazioni al movimento o per le quali non sono controindicate l'immersione e la permanenza in acqua.

Preparare l'ambiente:

controllo della temperatura ambientale: 22°-24°C;

verificare la pulizia dei sanitari;

verificare la temperatura dell'acqua;

predisporre un tappetino antiscivolo nella vasca e un tappetino di spugna sul pavimento per ridurre il rischio di scivolamenti;

predisporre un sedile da vasca o da doccia;

preparare la persona e la vasca;

riempire per un terzo o metà la vasca, con acqua a temperatura gradevole;

coprire tutti i cateteri endovenosi tipo PICC, CVC e ferite con protezioni in plastica.

Mettere e togliere gli indumenti

Se la persona non è in grado di collaborare è richiesta la presenza di due persone per non affaticare o creare traumatismi alla persona che si assiste.

Sono consigliati indumenti di tessuto morbido e comodi che possano essere facilmente infilati e sfilati, calze prive di elastici costrittivi e scarpe o pantofole comode, chiuse per prevenire accidentali cadute.

Se la persona non è autosufficiente:

far assumere la posizione seduta, o aiutarla a sollevare leggermente il tronco;

raccogliere l'indumento da togliere (camicia, maglia, ecc.) dietro la schiena e tirarlo fino all'altezza delle spalle;

invitare la persona ad abbassare la testa e a sollevare le braccia, facendo passare l'indumento sopra la testa;

sfilare dal davanti le maniche;

aprire i pantaloni, se necessario, quindi abbassarli, sollevando il bacino della persona; portare i pantaloni sino alle caviglie e sfilarli dai piedi.

Vestire - tecnica di esecuzione

Raccogliere una manica per volta nella propria mano e infilare l'altra mano dal fondo della manica fino a prendere quella dell'assistito.

Aiutare la persona a infilare ambedue le braccia nelle maniche dal davanti.

Distendere le maniche lungo le braccia.

Aiutare la persona a sollevare il tronco, invitarla ad abbassare la testa e a sollevare le braccia.

Aiutare la persona a infilare la testa (se l'indumento è chiuso) o far passare l'indumento dietro la testa (modello giacca).

Mantenendo la persona sollevata, distendere l'indumento dietro la schiena.

Raccogliere una gamba dei pantaloni per volta nella propria mano e infilare l'altra mano dal fondo fino a prendere la gamba dell'assistito.

Infilare gli arti inferiori nei pantaloni e portarli fino all'altezza del bacino, quindi aiutare la persona a sollevare il bacino e portare i pantaloni fino alla vita.

La scelta degli indumenti nella persona assistita

Mantenere l'abbigliamento consueto per evitare una riduzione dell'autonomia.

Sono consigliati:
- indumenti comodi e non rigidi
- di tessuto morbido
- che possano essere facilmente inﬁlati e sﬁlati
- calze prive di elastici costritti vi
- scarpe o pantofole comode, chiuse per prevenire cadute.

La scelta degli indumenti nella persona assistita

Nelle persone istituzionalizzate preferire indumenti:

aperti sul davanti per facilitare l'esecuzione di manovre terapeutiche

con maniche ampie, facilmente sollevabili per eseguire la misurazione della pressione arteriosa, prelievi ematici

se portatore di catetere vescicale preferire:
- nella donna camicia da notte
- nell'uomo pantalone del pigiame aperto sul davanti

La scelta degli indumenti nella persona assistita

Per vestire e svestire una persona non autosufficiente

Deficit del movimento di un arto (paralisi, apparecchio gessato, ferita chirugica)
- nella vestizione: infilare l'indumento per primo
- nella svestizione: infilare l'indumento per ultimo

Cambiare una maglia con infusione endovenosa in corso di cui non si può interrompere l'infusione:

sfilare completamente la manica dell'indumento (braccio senza infusione) e fino al tubo connesso al braccio con l'infusione;

abbassare il flacone mantenendolo sopra il braccio della persona, far scivolare la manica oltre il flacone e sfilare il camice;

mettere la manica dell'indumento pulito del braccio con l'infusione sopra il flacone, come se questo fosse un'estensione del braccio;

riposizionare il flacone facendo attenzione ai tubi,

aiutare a mettere il braccio controlaterale nella manica del camice;

controllare la velocità d'infusione.

La scelta degli indumenti nella persona assistita
CAMBIO BIANCHERIA

Scopo

Cambiare gli indumenti, garantendo la sicurezza della persona, senza procurare affaticamento e disagio.

Svestire - tecnica di esecuzione (2 operatori)

La camicia, la giacca del pigiama, la maglietta a pelle vengono tolti, uno per volta, con la medesima procedura.

Far assumere alla persona la posizione seduta, o aiutarla a sollevare leggermente il tronco.

Raccogliere l'indumento da togliere (camicia, maglia, ecc) dietro la schiena e tirarlo fino all'altezza delle spalle.

Invitare la persona ad abbassare la testa e a sollevare le braccia, facendo passare l'indumento sopra la testa.

Sfilare dal davanti le maniche.

Aprire i pantaloni, se necessario, quindi abbassarli, sollevando il bacino della persona; portare i pantaloni sino alle caviglie e sfilarli dai piedi.

La scelta degli indumenti nella persona assistita
CAMBIO BIANCHERIA

Vestire - tecnica di esecuzione (2 operatori)

Raccogliere una manica per volta nella propria mano e infilare l'altra mano dal fondo della manica ?no a prendere quella dell'assistito.

Aiutare la persona a infilare ambedue le braccia nelle maniche dal davanti.

Distendere le maniche lungo le braccia.

Aiutare la persona a sollevare il tronco, invitarla ad abbassare la testa e a sollevare le braccia.

Aiutare la persona a infilare la testa (se l'indumento è chiuso) o far passare l'indumento dietro la testa (modello giacca).

Mantenendo la persona sollevata, distendere l'indumento dietro la schiena.

Raccogliere una gamba dei pantaloni per volta nella propria mano e infilare l'altra mano dal fondo fino a prendere la gamba dell'assistito.

Infilare gli arti inferiori nei pantaloni e portarli fino all'altezza del bacino, quindi aiutare la persona a sollevare il bacino e portare i pantaloni fino alla vita.

La scelta degli indumenti nella persona assistita
CON INFUSIONE IN CORSO

Sfilare la manica dal braccio senza infusione, sfilare dalla testa e successivamente sfilare la manica dal braccio con l'infusione fino alla mano.

 Togliere il fiacone di infusione dal supporto e sfilare completamente la manica.

 Prendere la camicia pulita e infilare nella manica dall'apertura della spalla il fiacone d'infusione e far seguire il braccio sede d'infusione.

 Infilare il braccio libero e successivamente la testa.

Durante la procedura controllare la velocità di infusione ed evitare angolature della cannula e/o del set infusivo.

6. Terapie: addestramento alla somministrazione

Il ruolo del caregiver è fondamentale per sostenere il paziente nel suo programma di cura; per poter svolgere pienamente e correttamente questo compito, occorre conoscere le modalità con le quali i farmaci possono essere somministrati, ed in che modo.

La somministrazione è quel processo per cui un farmaco raggiunge il sito d'azione a cui esso è destinato. In base alla via di somministrazione il principio attivo del farmaco può avere un effetto topico (o locale) oppure un effetto sistemico.

La somministrazione con effetto topico consiste nell'applicazione del farmaco (cerotto transdermico, pomata/unguento) sulla parte interessata o comunque in prossimità dell'obiettivo della terapia. La molecola non entra nel sistema circolatorio, ma esplica la sua azione solo a livello locale.

La somministrazione con effetto sistemico prevede invece che il farmaco entri nel torrente circolatorio e sia poi distribuito nel sito d'azione che può essere anche molto distante dal sito di applicazione.

Le principali vie con effetto sistemico sono le vie enterali e le vie parenterali.

Farmaci da assumere per via enterale

Le vie enterali comprendono la via orale (o gastroenterica), la via rettale e la via sublinguale (o buccale). La via orale è la meno invasiva per il paziente ed è la principale via di assunzione della maggior parte dei farmaci non iniettivi. Purtroppo l'assorbimento per questa via può essere variabile e può dipendere da diversi fattori legati al farmaco stesso e/o alle malattie del malato. La via sublinguale e la via rettale, invece, non sono soggette all'effetto di primo passaggio, ma presentano altre problematiche. La via sublinguale sfrutta l'elevata vascolarizzazione della cavità orale e permette una rapida diffusione del farmaco, che deve essere lipofilo e di basso peso molecolare per superare l'epitelio orale. La via rettale, anche se permette di evitare gli enzimi gastrici, presenta un assorbimento irregolare ed è principalmente utilizzata in ambito pediatrico.

Addestramento alla somministrazione della terapia orale

Prima di far assumere un farmaco per via orale occorre controllare sulla prescrizione medica:

a) rispettare l'orario stabilito per l'assunzione;

b) verificare se il farmaco deve essere accompagnato da cibo oppure no

c) le eventuali interazioni farmacologiche potenzialmente nocive devono già essere state previste dal medico prescrittore, è comunque importante che il caregiver segnali al medico eventuali altri farmaci assunti dal paziente e non inseriti nel piano terapeutico;

d) maneggiare le terapie orali con i guanti o comunque con le mani sempre ben pulite;

e) le capsule non vanno mai spezzate, perché il principio attivo in polvere potrebbe “disperdersi” nel tubo digerente subendo metabolismo accelerato e perdendo efficacia, oppure, potrebbe svolgere azione irritativa sulle mucose;

f) le compresse vanno assunte con un po' d'acqua, intere (solo in un caso le compresse vanno triturate in bocca, cioè quando si assume la trinitrina, una sostanza vasodilatante ad azione immediata per lo spasmo coronarico). Tuttavia, nel caso dei pazienti disfagici, le compresse possono essere triturate e mescolate ad un succo di frutta per esempio, oppure alle apposite sostanze in forma di gel disponibili nelle farmacie;

g) le compresse sublinguali vanno posizionate nello spazio mucoso tra base della lingua e cavità orale, senza accompagnarle con acqua o cibo; solo nel caso il paziente sia molto disidratato ed abbia evidente secchezza delle mucose del cavo orale, lo si può invitare prima a bere un poco d'acqua per umettare e rendere più facile l'assorbimento. Generalmente si tratta di farmaci a valida velocità di azione, come per il dolore oncologico intercorrente o “breack through cancer pain”. La presenta di un'infiammazione acuta delle mucose (mucosite), potrebbe alterare e ridurre l'assorbimento del farmaco, per cui è opportuno che il caregiver lo segnali al medico, in modo da sostituirlo con una formulazione che ne consenta il corretto assorbimento;

h) in caso di vomito: se non si è sicuri che la terapia orale sia stata espulsa prematuramente, non somministrare ulteriori compresse, per evitare il sovradosaggio. Meglio attendere la fascia oraria della successiva somministrazione.

N.B. Oggi sempre più terapie antitumorali vengono somministrate per bocca, è di fondamentale importanza attenersi a quanto scritto nel foglio illustrativo del farmaco.

Farmaci da assumere per via parenterale

Le vie parenterali sono tutte quelle vie di somministrazione dei farmaci diverse da quella gastro-intestinale. Comprendono sia la somministrazione attraverso mucose o epiteli accessibili (vie percutanee, via intramuscolare, via inalatoria, via oculare, ecc.), sia l'iniezione di farmaco direttamente nella circolazione sanguigna. Il principale vantaggio della somministrazione tramite le vie endovasali è la possibilità di evitare la fase di assorbimento, pertanto la dose del farmaco che entra in circolo è pari alla dose somministrata. L'iniezione endovenosa può essere effettuata tramite un unico bolo o per infusione continua, di durata variabile (cioè tramite flebo). Il caregiver che deve praticare infusioni generalmente viene sostenuto e formato dall'infermiere di riferimento domiciliare, soprattutto se sono presenti dispositivi venosi profondi come PICC, Port o CVC, che necessitano di manutenzione speciale. In linea generale occorre rispettare la sterilità, indossando sempre guanti puliti e disinfettando preventivamente la cute del paziente e il raccordo delle flebo.

L'iniezione intramuscolare prevede l'iniezione di un farmaco direttamente nel tessuto muscolare, l'apposito ago è un pò più lungo rispetto a quello utilizzato nelle iniezioni più superficiali e rispetto all'ago da insulina.

L'iniezione sottocutanea viene praticata nel tessuto connettivo al di sotto dello strato più superficiale della cute ed è utilizzata generalmente per somministrare insulina nei pazienti diabetici, oppure morfina in caso di dolore e per pazienti sofferenti che non sono in grado di assumere terapia per bocca.

Alcuni farmaci sono disponibili anche sotto forma di spray nasali, che vengono assorbiti in pochi secondi attraverso le mucose delle cavità nasali; generalmente si tratta di farmaci bronco-dilatatori o cortisonici per far fronte ad attacchi acuti di broncospasmo; in oncologia esistono farmaci per il dolore acuto episodico improvviso, che possono essere inalati per via nasale nel momento dell'insorgenza del sintomo.

Vie transdermiche: Tipico esempio in oncologia sono i cerotti medicati, che rilasciano morfino-derivati in continua piccolissima quantità (microgrammi/h); questi vengono applicati sulla cute del torace (pulita e asciutta), rilasciano in continuo il principio attivo che poi viene assorbito a livello sistemico, lenendo il dolore; la durata d'azione è di tre giorni.

Vie topiche: prevedono il contatto diretto del farmaco con il sito di azione, frequentemente la cute o le mucose, con minimo assorbimento da parte dell'organismo (pomate, unguenti...).

Il caregiver deve essere adeguatamente formato soprattutto sulla somministrazione delle intramuscolari.

Addestramento pratico alla INIEZIONE INTRAMUSCOLARE

Da quali parti è composta una siringa?

Le siringhe sono composte da tre elementi:
- l'ago;
- lo stantuffo;
- il corpo cavo.

Ad un'estremità del corpo della siringa è ricavato un becco sul quale viene innestato un ago, anch'esso cavo, tramite il quale passa il liquido che viene iniettato o aspirato. L'ago penetra nel muscolo; il corpo cavo è la parte che contiene il medicinale ed è dotato di tacche accompagnate da numeri che indicano il volume sia in centimetri cubici (cm3) sia in millilitri (ml). Infine, lo stantuffo viene utilizzato per aspirare e iniettare il farmaco.

Che capienza può avere una siringa?

Le siringhe per iniezioni intramuscolari sono in genere da 2 o 5 ml, e nella maggior parte dei casi le siringhe attuali sono realizzate in plastica, monouso, con l'ago preinnestato.

Il corpo umano ha diversi punti in cui si può somministrare un medicinale per via intramuscolare.

Muscolo vasto laterale: si trova nella coscia.
Osservare la coscia del paziente e dividerla mentalmente in tre parti uguali. La porzione centrale è la sede dell'iniezione. Questo è un ottimo sito per eseguire le iniezioni su se stessi, dato che è facile da vedere ed è accessibile. Inoltre, è perfetto per somministrare i farmaci ai bambini sotto i tre anni di età.

Muscolo “ventro-gluteale”: localizzato nell'anca.
Per individuarlo correttamente occorre appoggiare la base della mano sulla parte superiore ed esterna della coscia, cercando di percepire il bordo dell'osso del bacino con la punta delle dita.

Muscolo deltoide: si trova nella parte alta del braccio.
Esporre completamente il braccio del paziente e palpare l'osso che attraversa questa zona, detto processo acromiale. La parte inferiore di tale osso forma la base di un triangolo, la cui punta si trova a livello dell'ascella. Il punto esatto per l'iniezione è il centro del triangolo, a 2,5-5 cm dal processo acromiale. Non utilizzare questo sito sui pazienti molto magri o se il muscolo è molto piccolo.

Muscolo “dorso-gluteale”: si trova nella parte posteriore alta ed esterna del gluteo. Esporre un lato del gluteo e tracciare una linea ideale dal punto superiore della fessura fra i glutei fino al fianco.

Come eseguire una iniezione intramuscolo in modo corretto ed indolore

1) Vedendolo fare e facendo una brevissima formazione presso l'ambulatorio di riferimento ove gli infermieri si fanno carico di insegnare la procedura in breve.

2) Lavare le mani prima di iniziare. È fondamentale rispettare le corrette norme igieniche per ridurre al minimo il rischio di infezioni, possibilmente usando un sapone disinfettante per pulire la mani ed indossando subito dopo il lavaggio appositi guanti monouso in lattice o in nitrile.

3) Tranquillizzare il paziente spiegandogli come avverrà la procedura. Indicargli qual è il sito dell'iniezione e descrivere la sensazione trasmessa dal farmaco quando viene iniettato. Alcuni medicinali all'inizio possono creare dolore o bruciore; la maggior parte non provoca alcuna sensazione, ma è importante che il paziente ne sia informato, per limitare l'angoscia derivante dalla non conoscenza.

4) Scegliere il punto dove fare l'iniezione, tenendo in considerazione la persona a cui si sta effettuando l'iniezione. Ogni soggetto ha un “punto migliore” per le iniezioni intramuscolari, tenendo conto di alcuni fattori:

- l'età del paziente; per tutti coloro che hanno più di due anni, il muscolo della coscia è il punto migliore; usando un ago di calibro compreso fra 22 e 25. Il muscolo della coscia può sopportare aghi di calibro superiore rispetto a quello del braccio;

- le zone in cui sono state già effettuate le iniezioni precedenti. Se il paziente ha appena ricevuto un medicinale per via intramuscolare, bisogna cercare di somministrare la dose successiva in un punto diverso del corpo, per evitare cicatrici e alterazioni cutanee;

- se possibile evitare zone con strati induriti di pelle, cisti, o altre strutture che possano impedire o rendere difficoltosa la corretta esecuzione dell'iniezione; evitare anche zone infiammate e gonfie.

5) Riempire la siringa con il farmaco. Alcune siringhe vengono vendute preriempite con il farmaco necessario. Altre volte, il farmaco è in una fiala e bisogna aspirarlo nella siringa. Prima di somministrare un farmaco dalla fiala, assicurarsi che sia quello giusto, che non sia scaduto, che non sia scolorito e che non siano presenti dei corpi estranei dentro la fiala stessa.

6) Disinfettare il sito dell'iniezione. Prima di procedere, è di vitale importanza che la superficie cutanea che ricopre il muscolo in cui verrà iniettato il farmaco sia pulita e sterilizzata. Tutto ciò per ridurre al minimo la possibilità di infezioni post-iniezione.

7) Incoraggiare il paziente a rilassarsi. Se il muscolo interessato è contratto, l'iniezione sarà più dolorosa; chiedere quindi alla persona di rilasciare la muscolatura il più possibile, per fare in modo di ridurre al minimo il dolore. In certi casi è utile distrarre il paziente prima dell'iniezione, ponendogli domande sulla sua vita. Quando un individuo è distratto, la muscolatura in genere è rilassata. Alcune persone preferiscono assumere una posizione che impedisca loro di vedere la procedura. La visione dell'ago che si avvicina alla pelle genera stress e preoccupazione in certi pazienti; tutto ciò non causa solo ansia, ma porta anche a contrarre i muscoli. Per aiutare il paziente a tranquillizzarsi, lasciare che diriga l'attenzione altrove, dove preferisce oppure se è un bimbo, distrarlo con il suo giocattolo preferito.

8) Inserire l'ago nel punto specifico del corpo. Per prima cosa, rimuovere il cappuccio protettivo, quindi infilare l'ago nella pelle con un movimento rapido e fluido. Fare in modo che l'ago penetri nella direzione perpendicolare alla cute (con un angolo di 90°). Più si è veloci e minore è il dolore che prova il paziente. Se si tratta della prima iniezione occorre procedere con cautela, pur sapendo che un'azione rapida tende a essere meno stressante per il paziente. Tirare la pelle di lato, circa 2 cm, con la mano non dominante (dato che quella dominante tiene la siringa). La pelle va mantenuta tesa fermamente: in questo modo è possibile individuare con più precisione il sito esatto dell'iniezione, riducendo il dolore provato dal paziente mentre l'ago penetra nel muscolo. Non è necessario spingere l'ago dentro in tutta la sua interezza, se comunque ci si accerta che l'ago è nel muscolo.

9) Iniettare lentamente il medicinale tenendo ancora la pelle tesa con la mano non dominante. Di solito una decina di secondi sono più che sufficienti. Sebbene sia meglio inserire l'ago rapidamente per ridurre il dolore, è opportuno somministrare il farmaco lentamente per lo stesso motivo. Questo perché il liquido occupa spazio all'interno del tessuto muscolare, che a sua volta deve dilatarsi. L'iniezione lenta del medicinale consente infatti alle fibre di allungarsi e adattarsi senza troppo dolore per il paziente.

7. Terapie ed effetti collaterali

Dal riconoscimento alla gestione pratica

Gli effetti collaterali delle terapie antitumorali sono spesso la maggior causa di preoccupazione per chi si ammala di cancro ma anche e soprattutto per il caregiver: la conoscenza di quali siano questi effetti rappresenta il miglior presidio per una corretta prevenzione e/o gestione dell'evento. Alcuni tra gli effetti collaterali più caratteristici sono nausea e vomito, stomatite (infiammazione della mucosa del cavo orale), pancitopenia (abbassamento della conta di globuli bianchi, rossi e piastrine), astenia (spossatezza) e anoressia (calo dell'appetito), alopecia (perdita di capelli), amenorrea (assenza di mestruazioni in premenopausa), disturbi dell'alvo (diarrea, stipsi), tossicità cardiaca, renale e neuronale.

Tra gli effetti collaterali nausea e vomito sono quelli di gran lunga più frequenti; tuttavia possono avere una forte variabilità individuale. In pazienti con età inferiore ai 50 anni, sesso femminile, scarso o nessun consumo di bevande alcoliche, cinetosi ed iperemesi gravidica, ansia, depressione, precedenti episodi di nausea e vomito indotti da chemioterapia possono correlare a una maggior incidenza di vomito. Anche il trattamento può incidere sulla maggior possibilità di incorrere in questo effetto collaterale: varia infatti la emetogenicità dei farmaci chemioterapici, dei regimi impiegati e del dosaggio stesso a parità di farmaco.

FATTORI DI RISCHIO PER L'INSORGENZA DI EMESI

- Fattori di rischio correlati al paziente:

Età < 50 anni

Sesso femminile 

Nessuno o scarso consumo di bevande alcoliche 

Cinetosi ed Iperemesi gravidica 

Ansia 

Depressione 

Precedenti episodi di nausea e vomito indotti da chemioterapia

- Fattori di rischio correlati al trattamento:

Emetogenicità degli antiblastici o dei regimi impiegati 

Dosaggio degli antiblastici

Sicuramente l'emesi peggiora la qualità di vita del paziente, correla a una minor tolleranza e quindi compliance al farmaco chemioterapico, fino a giungere a un possibile rinvio del trattamento per far fronte alla sintomatologia; bisogna inoltre considerare gli squilibri metabolici e la disidratazione come conseguenze, quindi un peggior performace status del paziente.

Un effetto collaterale spesso all'inizio troppo sottovalutato è la neurotossicità periferica indotta da chemioterapia; questa può dipendere da farmaco, durata di infusione, dose e comorbidità. Le tossicità neurologiche si possono distinguere in:

sensoriali: caratterizzate da parestesie (formicolii), iperestesie (aumentata percezione sensitiva), ipoestesie (diminuita percezione sensitiva), disestesie (alterata percezione sensitiva), rallentamento dei riflessi e possibile comparsa di dolore;

motori: in questo capo possono comparire stanchezza, disturbi alla mobilizzazione e dell'equilibrio, difficoltà nell'esecuzione di movimenti fini come ad esempio scrivere, abbottonare, cucire;

autonomici: stitichezza, ritenzione urinaria, disfunzione sessuale, sbalzi pressori.

Anche i più moderni (rispetto alla chemioterapia) farmaci a bersaglio molecolare non sono esenti da effetti avversi. Per questi nuovi farmaci “Intelligenti” intendiamo farmaci più selettivi, capaci di colpire con precisione le singole molecole tumorali alterate (che possono essere fattori di crescita, recettori, ecc.): vengono per questo chiamati anche farmaci “a bersaglio”. Questi nuovi trattamenti permettono di personalizzare le terapie in base alle caratteristiche del tumore. Un aumento di specificità e quindi di selettività permette di ridurne la tossicità. Esistono comunque degli effetti collaterali che caratterizzano anche questi nuovi farmaci. La tossicità più frequente dei farmaci che colpiscono il Recettore del Fattore di Crescita Epidermico (EGFR) è quella cutanea che consiste in un rash facciale o un eritema esteso a tutta la superficie corporea. La cosiddetta “sindrome mano-piede” è caratterizzata da una fase iniziale descritta come una sensazione che in pochi giorni da formicolio evolve in bruciore, seguita da un eritema asimmetrico bilaterale, doloroso, nettamente delimitato e grandi vesciche che danno origine a lesioni simili a calli. Frequenti inoltre prurito, pelle secca, desquamazione, esagerato numero e sviluppo dei peli, infiammazione e possibile infezione in sede ungueale. Possibile una ipersensibilità alla luce fino alla fotofobia. Tali lesioni dermatologiche possono evolvere in diversi gradi: possibile eruzione a macchie o papule o eritema senza sintomi (Grado 1); macule, papule o eritema associato a sintomi quali prurito, desquamazione localizzata o lesioni interessanti meno del 50% della superficie corporea (Grado 2); se interessano più del 50% della superficie corporea, o se l'eruzione cutanea è generalizzata o severa, se esfoliativa, ulcerativa o bollosa siamo di fronte a un Grado 3, che generalmente interessa il 5-20% dei pazienti. Per tale motivo è consigliabile avvisare il paziente di proteggere la cute utilizzando prodotti dermatologici privi di alcol e profumi, rasature regolari; è importante ridurre l'esposizione alla luce solare utilizzando un abbigliamento adeguato, un cappello e creme solari a elevato fattore di protezione UVA/UVB (>30). Si rende necessario informare immediatamente il medico se compare rossore della cute. In presenza di secchezza cutanea è possibile utilizzare corticosteroidi topici (creme), ammonio lattato e creme idratanti con urea <3%.

TOSSICITÀ CUTANEA

CARATTERIZZATA DA:

Rash cutaneo:
Eruzione cutanea facciale Eritema diffuso
(tossicità più frequente dei farmaci anti-EGFR)

Sindrome mano-piede (EPP)
Prurito, pelle secca, desquamazione, ipertricosi o paronichia
Ipersensibilità alla luce, fotofobia

Per la gestione del rash cutaneo/acne consultare il medico di riferimento

Consigli per i pazienti

Avvisare il paziente di:

proteggere la cute utilizzando prodotti dermatologici privi di alcol e profumi, rasature regolari;

ridurre l'esposizione alla luce solare utilizzando un abbigliamento adeguato, un cappello e creme solari a elevato fattore di protezione UVA/UVB (>30);

informare immediatamente il medico se compare rossore della cute;

utilizzare corticosteroidi topici, ammonio lattato e creme idratanti con urea <3% in presenza di secchezza della cute.

Una ulteriore tossicità che si potrebbe presentare è la “paronichia” (infezione del tessuto peringueale): si può manifestare come edema peri-ungueale o eritema con distruzione della cuticola (Grado 1), edema periungueale o eritema associato a dolore, alterazione del letto ungueale e conseguente limitazione alle attività strumentali della vita quotidiana (Grado 2), fino a una severa limitazione di tali attività (Grado 3). Il Grado 1 può essere gestito con antibiotici topici (creme) o antisettici, impacchi di aceto, steroidi topici (creme) ultrapotenti; per il Grado 2 possono essere inoltre d'aiuto le applicazioni settimanali di nitrato d'argento; in caso di Grado 3 considerare l'avulsione dell'unghia e antibiotici per via sistemica (per bocca, intramuscolo o endovenosi). Si consiglia al paziente di effettuare impacchi di aceto immergendo le dita delle mani e/o dei piedi in una soluzione di acqua e aceto in parti uguali per 15 minuti ogni giorno.

La stomatite, infiammazione della mucosa del cavo orale, può essere un altro frequente effetto collaterale al trattamento oncologico. La gestione della mucosite del cavo orale prevede: un supporto nutrizionale (come conseguenza può esservi un'inadeguata alimentazione per via orale), il controllo del dolore, una decontaminazione del cavo orale, un trattamento che vada a ridurre la secchezza delle fauci e, per un eventuale sanguinamento orale, un trattamento farmacologico specifico della mucosite. Si consiglia ai pazienti di mantenere un'igiene orale ottimale durante il trattamento, mediante l'utilizzo di uno spazzolino di durezza media o uno spazzolino elettrico, con impiego aggiuntivo di filo o spazzolino interdentale; in caso di lesioni mucose e dolore si raccomanda di utilizzare spazzolini molto morbidi; utilizzare anche o in alternativa clorexidina in soluzione allo 0,2% senza alcol se le comuni manovre di igiene orale non sono sufficienti a rimuovere la placca dentale. Durante il periodo di disturbi e fastidio orale si raccomanda di evitare alcuni cibi, bevande e prodotti per l'igiene orale che possono irritare le mucose orali (cibi di consistenza dura e friabile oppure piccanti, acidi, bevande gassate o alcoliche, dentifrici con aromi forti e collutori alcolici); è possibile utilizzare come collutorio una soluzione di lidocaina al 2% prima dei pasti.

Consigli per la gestione della stomatite

Consigli per i pazienti

Avvisare il paziente di:

mantenere un'igiene orale otti male durante la terapia:
• utilizzare uno spazzolino di durezza media o uno spazzolino elettrico, con impiego aggiuntivo di filo o spazzolino interdentale;
• in caso di lesioni mucose e dolore, utilizzare spazzolini molto morbidi;
• utilizzare anche o in alternativa clorexidina in soluzione allo 0,2% senza alcol se le comuni manovre di igiene orale non sono sufficienti a rimuovere la placca dentale.

Durante il periodo di disturbi e fastidio orale:
• evitare alcuni cibi, bevande e prodotti per l'igiene orale che possono irritare le mucose orali (cibi di consistenza dura e friabile oppure piccanti, acidi, bevande gasate o alcoliche, dentifrici con aromi forti e collutori alcolici);
• utilizzare come collutorio una soluzione di lidocaina al 2% prima dei pasti.

Altra tossicità comune è l'eritrodisestesia palmo-plantare, caratterizzata da una desquamazione dolorosa ai palmi di mani e piedi e da un aumento della sensibilità cutanea. Spesso il paziente riferisce un formicolio a una sensazione di “puntura di spilli” alle estremità, associata a rossore, bruciore e gonfiore di mani e piedi. L'accumulo di pelle secca e callosità può alla lunga portare alle fastidiose vescicole. Si consiglia di indossare calze e indumenti di cotone, scarpe morbide e comode; massaggiare abbondantemente con crema idratante all'urea per 2 volte al giorno sulle mani e sui piedi; lavare la zona interessata in acqua tiepida contenente magnesio solfato; se pre- esistenti ipercheratosi si raccomanda una costante pedicure.

La diarrea, frequente in molti dei farmaci a bersaglio molecolare, può impattare non solo sulla qualità di vita, ma anche sulla tollerabilità e conseguente compliance alla terapia stessa. Può portare a una perdita di liquidi (disidratazione) ed elettroliti, a una insufficienza renale, a deficit nutrizionali legati al malassorbimento; il paziente manifesta spesso disagio, fatigue, disturbi del sonno.

Ne conseguono modifiche e ritardi nell'assunzione della terapia, aumento di costi dell'assistenza.

La diarrea può avere un meccanismo osmotico, cioè indotta da una riduzione dell'assorbimento intestinale; può essere dovuta ad aumento della motilità (rapido transito delle feci), della secrezione (per aumento della secrezione intestinale), oppure infiammatoria, legata a alterazioni morfologiche della mucosa che portano a perdita dell'area di assorbimento.

Una diarrea di Grado 1 (lieve) presenta meno di 3 scariche al giorno;

Da 4 a 6 si definisce di Grado 2 (moderata);

Di Grado 3 (severa) se superiore a 7 scariche o presenza di incontinenza o necessità di terapia per disidratazione;

Il Grado 4 definisce un collasso e/o si rende necessaria la terapia intensiva.

Una diarrea di Grado 1 o 2 può essere gestita con una idratazione del paziente e una correzione degli eventuali squilibri elettrolitici; può rendersi necessaria la somministrazione di farmaci antidiarroici (per es. loperamide 2 mg); è possibile incrementare la dose fino alla massima raccomandata (approvata ad un massimo di 20 mg al giorno); la somministrazione di loperamide deve essere proseguita per 12 ore dalla cessazione dei movimenti intestinali.

Una diarrea di grado maggiore o uguale al 3 necessita di chiamare il medico per eventuali interventi di idratazione del paziente per via endovenosa per almeno 24 ore. Occorre ospedalizzare il paziente per monitorare le sue condizioni, effettuare un esame microbiologico delle feci, continuare il trattamento con antidiarroico loperamide e considerare l'uso profilattico di un antibiotico per il paziente che si presenta con neutropenia. Si consiglia una disponibilità immediata dei farmaci antidiarroici ai pazienti.

Ai primi segni di diarrea si consiglia di bere molti liquidi e iniziare il prima possibile il trattamento antidiarroico a disposizione, occorre contattare inoltre il medico. In assenza di una risposta al trattamento si consiglia l'utilizzo di Octreotide acetato 0,5 mg sottocute ogni 8 ore, da interrompere a meno di 24 ore dalla risoluzione.

Diarrea

IMPATTA SU:
PUÒ INDURRE:
FISIOPATOLOGIA

• Adesione alla terapia
• Tollerabilità della terapia
• Qualità di vita
• Perdita di liquidi ed elettroliti
• Insufficienza renale
• Deficit nutrizionali
• Disagio, fatigue, disturbi del sonno
• Modifiche o ritardi della terapia
• Aumento dei costi dell'assistenza
• Osmotica: induce riduzione dell'assorbimento intestinale
• Da aumento della motilità: rapito transito delle feci
• Secretoria: aumento della secrezione intestinale
• Infiammatoria: alterazioni morfologiche che portano alla perdita dell'area di assorbimento

Consigli per la gestione della diarrea

Grado 1
Meno di 3 scariche al giorno
–

Grado 2
4-6 scariche al giorno
Chiamare medico di riferimento

Grado 3
Più di 7 scariche o presenza di incontinenza
o necessità di terapia per disidratazione
Chiamare medico di riferimento

Grado 4
Collasso e/o si rende necessaria la terapia intensiva
Chiamare medico di riferimento

Consigli per i pazienti

I farmaci antidiarroici devono essere prontamente disponibili per i pazienti.
 Ai primi segni di diarrea consigliare ai pazienti di:

bere molti liquidi;

iniziare appena possibile il trattamento antidiarroico appropriato;

contattare immediatamente il medico.

Assenza di risposta:

Octreotide acetato 0,5 mg sc/8 ore, per 24-48 ore. Interrompere < 24 ore dalla risoluzione.

Modiﬁed from Yang J et al. Expert Nov. Anticancer Ther 2013, 1 9(6): 729-736

8. Il dolore

Il dolore è un sintomo molto frequente nel paziente oncologico e spesso ha un impatto negativo sulla qualità della vita. Può essere presente in tutte le fasi della malattia ma si manifesta maggiormente nei pazienti con malattia avanzata e nel periodo di fine vita.

L'obiettivo della terapia antidolorifica è quello di ridurre il dolore.

Come si misura il dolore?

Il dolore per definizione è una esperienza soggettiva e complessa. È però necessario valutare il dolore in maniera il più possibile oggettiva per poterlo identificare, misurare e gestire. A tal fine esistono diverse scale di misurazione del dolore. Le scale più semplici da utilizzare sono quelle unidimensionali, che si focalizzano esclusivamente sull'intensità del dolore senza valutarne le altre caratteristiche.

Le scale unidimensionali più frequentemente utilizzate sono:

• Scala NRS (Numeric Rating Scale)

Si tratta di una scala numerica di 11 punti. Il paziente esprime l'intensità del proprio dolore in una scala da 0 a 10, dove 0 vuol dire assenza di dolore e 10 il peggior dolore immaginabile.

• Scala VRS (Verbal Rating Scale)

Permette al paziente di descrivere l'intensità del suo dolore verbalmente, da “nessun dolore” al “peggiore dolore possibile”.

• Scala VAS (Visual Analogic Scale)

Il paziente localizza il punto che corrisponde all'intensità del dolore su una linea di 10 cm i cui limiti rappresentano l'assenza del dolore e il peggior dolore possibile. Poi si misura la distanza in mm o in cm dall'origine al punto identificato dal paziente e tale distanza rappresenta l'intensità del dolore.

Queste scale presuppongono la collaborazione del paziente. Se il paziente ha una compromissione cognitiva e non riesce ad esprimere l'intensità del dolore mediante le scale sopra riportate, è possibile utilizzare il PAINAD, uno strumento che valuta quattro dimensioni (respiro, vocalizzazione, espressione facciale, linguaggio del corpo e consolabilità). A a ciascuna di queste viene assegnato un punteggio dall'osservatore. La somma dei punteggi assegnati costituisce l'intensità del dolore (da 0 = assenza di dolore a 10 = massimo dolore). Di seguito è riportato in tabella il PAINAD:

Nella misurazione del dolore bisognerebbe considerare il dolore medio, il dolore minore e il dolore peggiore in un determinato periodo di tempo (ad esempio nelle ultime 24 ore). È utile chiedere al medico di riferimento la frequenza ottimale della misurazione del dolore nel singolo paziente, perché questa potrebbe variare a seconda del contesto clinico. Infatti, nei pazienti per i quali la terapia antidolorifica non è ancora stata stabilizzata (fase di titolazione della terapia antidolorifica), la rilevazione del dolore dovrebbe essere quotidiana, mentre in caso di pazienti con dolore controllato da una terapia antidolorifica stabile la rilevazione del dolore può essere anche meno frequente.

Oltre alla misurazione del dolore, può essere utile anche misurare l'entità del sollievo ottenuto dopo la somministrazione di farmaci antidolorifici.

Quali farmaci antidolorifici si utilizzano?

I farmaci antidolorifici appartengono alle seguenti classi:

Paracetamolo

FANS (farmaci anti-infiammatori non steroidei): acido acetilsalicilico, diclofenac, ketorolac, indometacina, ketoprofene, ibuprofene, naprossene, nimesulide, celecoxib, piroxicam, etc.

Oppioidi minori: codeina, tramadolo

Oppioidi maggiori: morfina, ossicodone, idromorfone, tapentadolo, fentanil, buprenorfina

Esistono poi i farmaci cosiddetti “adiuvanti” che, associati agli antidolorifici veri e propri, ne potenziano l'efficacia o ne riducono gli effetti collaterali e possono inoltre ridurre disturbi psicologici correlati al dolore (ad esempio ansia, depressione ed insonnia), contribuendo quindi a migliorare il controllo del dolore e la qualità della vita. Appartengono alla categoria degli adiuvanti numerose classi di farmaci, che possono essere classificati in:

- farmaci con effetto analgesico intrinseco (antidepressivi, anticonvulsivanti, bifosfonati, cortisonici, neurolettici, antistaminici, anestetici locali);

- Farmaci con effetto analgesico indiretto (antiedema, antispastici, antitussigeni, ansiolitici, miorilassanti, antibiotici, antiacidi);

- farmaci contrastanti gli effetti collaterali (antinausea, lassativi, psicostimolanti, stimolanti la minzione).

Tra i farmaci adiuvanti vi sono anche i cannabinoidi, derivati della cannabis, che possono indurre sensazione di benessere, aumento dell'appetito, riduzione della nausea indotta dai chemioterapici e possono contribuire al controllo della sensibilità dolorifica.

La terapia del dolore è individualizzata

Il medico di riferimento stabilisce la terapia antidolorifica più appropriata in base alle caratteristiche del paziente, alle caratteristiche del dolore e la sua intensità. Nella figura 1 è rappresentata la scala della terapia del dolore suggerita dall'Organizzazione Mondiale della Sanità. Generalmente, per dolori di intensità lieve (NRS 1-3) il trattamento può prevedere paracetamolo o FANS +/- adiuvanti. In caso di dolore di intensità moderata (NRS 4-6) il trattamento può prevedere oppioidi deboli +/- paracetamolo o FANS +/- adiuvanti, ed in caso di dolore severo (NRS 7-10) il trattamento può prevedere oppioidi forti +/- paracetamolo o FANS +/- adiuvanti. In caso di dolore persistente o se il dolore aumenta nonostante la terapia in corso, si può considerare di implementare la terapia antidolorifica passando al gradino successivo.

La terapia del dolore va assunta ad orario

Generalmente si preferisce una terapia antidolorifica ad orari fissi rispetto ad una terapia somministrata “al bisogno” ossia soltanto all'insorgenza del dolore. La terapia ad orari fissi è più efficace nel controllare il dolore rispetto ad attendere il ritorno del dolore prima di somministrare la dose successiva del farmaco antidolorifico.

È quindi molto importante rispettare il più possibile gli orari di assunzione dei farmaci antidolorifici in quanto l'assunzione ritardata dei farmaci rispetto all'orario previsto potrebbe determinare l'insorgenza di dolore (per esaurimento dell'effetto della dose precedente) e l'assunzione anticipata potrebbe causare effetti indesiderati.

Oltre ai farmaci da assumere ad orari fissi, il medico può comunque prescrivere dei farmaci antidolorifici al bisogno nel caso in cui il dolore non fosse sufficientemente controllato o comparissero improvvise ed intense riacutizzazioni del dolore.

I farmaci oppioidi sono i farmaci antidolorifici maggiormente utilizzati per il trattamento del dolore oncologico in quanto sono farmaci efficaci e facilmente gestibili. Hanno diverse vie di somministrazione: orale, endovenosa, spinale, sottocutanea, transdermica (cerotti) e transmucosale (spray nasali, compresse per mucosa orale, lecca- lecca). I farmaci sono in commercio a differenti dosaggi per cui, prima della somministrazione, è opportuno verificare che il dosaggio del farmaco corrisponda a quanto prescritto dal medico di riferimento.

Le formulazioni di oppioidi possono essere a rilascio prolungato o ad azione rapida. I farmaci a rilascio prolungato hanno lo scopo di controllare il dolore di base del paziente. Le formulazioni a rilascio prolungato sono disponibili in compresse o in cerotti. Il medico di riferimento stabilirà la via di somministrazione più appropriata in base alle caratteristiche del paziente.

I cerotti transdermici rilascianti oppioidi (fentanil o buprenorfina) vanno sostituiti in genere ogni 72 ore salvo diversa prescrizione medica. Non è necessario applicare il cerotto nella sede del dolore in quanto il farmaco viene assorbito attraverso la cute e viene trasportato nel sangue in tutto l'organismo.

Quando si utilizzano i cerotti transdermici bisogna avere l'accortezza di:

- detergere ed asciugare accuratamente la cute nel punto di applicazione;

- evitare aree cutanee irritate o precedentemente esposte a radiazioni;

- preferire tronco e avambracci, evitando piege e zone cutanee in cui il cerotto rischia di essere accidentalmente rimosso;

- applicare il cerotto successivo in una sede diversa rispetto al cerotto precedente (attendere almeno sei giorni prima di applicarlo nella stessa sede).

Si raccomanda comunque di leggere attentamente il foglietto informativo prima di applicare il cerotto.

Nella fase iniziale della terapia antidolorifica con oppioidi forti può essere utile titolare il dosaggio dei farmaci a rilascio prolungato in base al fabbisogno del paziente. In genere si parte da un dosaggio basso (che può essere variabile sulla base delle precedenti terapie effettuate con farmaci non oppioidi o con oppioidi deboli) e poi, se il controllo del dolore non è soddisfacente, si può aumentare il dosaggio della terapia di base fino ad ottenere il risultato desiderato.

È importante, soprattutto nella fase iniziale della terapia, effettuare delle frequenti ed accurate misurazioni del dolore e riportare il numero delle somministrazioni dei farmaci al bisogno. Può essere utile a tal fine tenere un vero e proprio diario del dolore, dove registrare la sede, l'intensità, la durata del dolore, l'andamento del dolore in relazione alle attività quotidiane, i farmaci antidolorifici assunti (fissi e/o al bisogno) e il grado di sollievo ottenuto. Esistono a questo proposito anche delle applicazioni scaricabili da internet e facili da utilizzare che consentono di tenere un diario accurato del dolore.

Quali sono i loro effetti collaterali?

I principali effetti collaterali dei farmaci antidolorifici sono riportati nella seguente tabella:

CLASSE

POTENZIALI EFFETTI COLLATERALI

PARACETAMOLO

Sudorazione, sensazione di calore, ipotensione

Alterazioni della funzionalità epatica e/o renale

Reazioni allergiche

FANS (farmaci anti-infiammatori non steroidei): acido acetilsalicilico, diclofenac, ketorolac, indometacina, ketoprofene, ibuprofene, naprossene, nimesulide, celecoxib, piroxicam, etc.

Mal di stomaco, pirosi, ulcera gastrica Alterazioni della funzionalità renale e/o epatica

Cefalea, vertigini Ipertensione

Facilità al sanguinamento Reazioni allergiche

OPPIOIDI

Oppiodi minori: codeina, tramadolo;
Oppioidi maggiori: morfina, ossicodone, idromorfone, tapentadolo, fentanil, buprenorfina)

Stipsi
Nausea e vomito
Sensazione di ritardato svuotamento gastrico
Vertigini
Sedazione
Tolleranza
Dipendenza
Depressione respiratoria

Cosa fare in caso di effetti collaterali?

Come principio generale è opportuno segnalare al medico qualsiasi effetto collaterale si dovesse manifestare in corso di terapia antidolorifica. Di seguito sono riportati alcuni consigli per affrontare gli effetti collaterali più comuni.

Effetti collaterali da paracetamolo

Il paracetamolo potrebbe causare sudorazione e abbassamento della pressione. In tal caso, oltre a segnalare questo effetto indesiderato al medico che provvederà eventualmente a modificare la terapia antidolorifica, bisogna accertarsi che il paziente riesca ad idratarsi adeguatamente per bilanciare le perdite di liquidi causate dalla sudorazione.

Se nel corso della terapia con paracetamolo si riscontra un aumento di alcuni parametri delle analisi del sangue ed in particolare gli indici di funzionalità del fegato (transaminasi AST, ALT) o del rene (creatinina, azoto ureico) bisogna comunicarlo al medico. In corso di terapia con paracetamolo sarebbe consigliabile limitare l'assunzione di altri farmaci o alimenti (alcolici, cibi grassi) che possano sovraccaricare il fegato.

Effetti collaterali da FANS

I FANS possono irritare la mucosa dello stomaco causando sintomi simili a quelli di una gastrite (dolore e bruciore). Questi fastidi sono più frequenti se questi farmaci sono associati anche a cortisone o se si assumono più FANS contemporaneamente, come potrebbe succedere ad esempio quando si sta già facendo una terapia cardiologica con cardio-aspirina a cui si associa una terapia antidolorifica con altri FANS. Per prevenire i sintomi della gastrite è opportuno assumere i FANS a stomaco pieno. In casi di terapia cronica con FANS o con terapia concomitante di FANS e cortisone è utile associare anche un gastroprotettore come la ranitidina o farmaci inibitori di pompa protronia (omeprazolo, pantoprazolo, esomeprazolo etc.).

I FANS potrebbero aumentare il rischio di sanguinamento. In caso di sanguinamenti leggeri (fuoriuscita di sangue dalle gengive o dal naso) può essere sufficiente osservare il paziente per appurarsi che la sintomatologia non peggiori oppure applicare una compressione nella zona di sanguinamento. In caso di sanguinamenti di maggiore entità può rendersi necessaria una valutazione medica urgente.

Effetti collaterali da oppioidi

Se dovessero insorgere effetti collaterali da oppioidi nella maggior parte dei casi si tratta di effetti gestibili che non richiedono l'interruzione del trattamento.

L'effetto collaterale più frequentemente causato dagli oppioidi è la stitichezza.

Esistono alcune formulazioni orali di farmaci oppioidi che contengono una combinazione di principio attivo associato anche al naloxone, che è un antidoto specifico degli oppioidi e ha lo scopo di ridurne gli effetti collaterali soprattutto in termini di stitichezza.

Per il paziente in terapia con oppioidi è importante mantenere la regolarità intestinale. Questa può essere mantenuta innanzitutto con provvedimenti dietetici. Laddove non controindicato dalle condizioni del paziente, per mantenere le feci morbide e stimolare l'evacuazione bisognerebbe prediligere una dieta ricca di fibre (frutta fresca e secca, pane e pasta integrali, semi oleosi, carote, sedano, spinaci, finocchi), associata ad abbondante idratazione (almeno 1.5 litri al dì, bevendo un bicchiere di acqua tiepida al mattino per stimolare i movimenti intestinali). Alla dieta possono essere aggiunti anche dei farmaci lassativi. Questi possono essere assunti o alla comparsa della stitichezza o, meglio ancora, in via preventiva per evitare che la stitichezza si manifesti. Esempi di farmaci lassativi sono i lassativi stimolanti (ad es. senna, aloe) i lassativi emollienti (olio di paraffina o miscela di olii) e i lassativi osmotici (macrogol, fosfati). Qualora l'uso dei lassativi non sia sufficiente bisogna ricorrere ai clisteri.

Un altro effetto collaterale frequente può essere la nausea. Talora la nausea può essere peggiorata dalla presenza della stitichezza. È quindi importante, per poter gestire la nausea, trattare anche in maniera adeguata la stitichezza, se presente.

In caso di nausea si possono somministrare dei farmaci antiemetici. Uno dei farmaci più utilizzato è la metoclopramide (10 mg tre volte al dì, mezz'ora prima dei pasti principali). Se la nausea non dovesse regredire è possibile, su consiglio medico, utilizzare in alternativa o associare altri farmaci (ad esempio corticosteroidi, benzodiazepine, procinetici).

Altri effetti collaterali come ad esempio depressione respiratoria o fenomeni allucinatori sono in realtà molto rari e, se si dovessero manifestare, richiedono una valutazione medica urgente.

Cosa fare se aumenta il dolore?

Se in un paziente già in terapia antidolorifica aumenta il dolore può voler dire che:

- la terapia antidolorifica di base non è più sufficiente;

- si tratta di un dolore episodico nel contesto di un dolore di base controllato.

Se il dolore aumenta in maniera graduale e/o è costante nell'arco della giornata, oppure se si manifesta in prossimità della dose successiva del farmaco antidolorifico a orario fisso, può voler dire che la terapia di base non è sufficiente a controllare il dolore.

Per gestire la situazione si possono somministrare gli eventuali farmaci antidolorifici al bisogno prescritti dal medico. È però necessario confrontarsi con il medico di riferimento per valutare se è il caso di aumentare la terapia antidolorifica di base e/o se è necessario effettuare una valutazione clinica del paziente o programmare l'esecuzione di accertamenti diagnostici.

È opportuno riferire al medico la sede del dolore.

Cosa fare in caso di dolore episodico intenso?

Il dolore episodico intenso è costituito da episodi di dolorosi che emergono in uno scenario di dolore ben controllato dalla terapia antidolorifica cronica ad orari fissi.

È caratterizzato da:

- insorgenza rapida;
- intensità elevata;
- breve durata (30 minuti).

Dolore controllato dalla terapia a orario fisso:

Dolore episodico intenso (DEI):

Il farmaco più utilizzato per il trattamento di questo dolore è il fentanil transmucosale in quanto viene assorbito rapidamente, agisce rapidamente, e viene smaltito rapidamente dall'organismo.

Ciò consente di trattare rapidamente il dolore episodico, senza rischiare un eccessivo trattamento del dolore di base.

Esistono diverse formulazioni di fentanil transmucosale:

- compresse orali (che si pongono in contatto con la mucosa orale);
- lecca-lecca (che si strofinano contro la mucosa orale);
- spray nasali (che si spruzzano nella narice).

Il medico valuterà quale di queste formulazioni è maggiormente adatta al singolo paziente, e prescriverà la dose ritenuta adeguata.

Per la corretta modalità di somministrazione si raccomanda di attenersi al foglietto illustrativo di ciascun farmaco.

9. La gestione del paziente con catetere vescicale, nefrostomia, cistostomia, ureterostomia, colostomia

Cos'è il catetere vescicale?

Il catetere è un tubicino sottile e morbido che viene inserito in vescica tramite il passaggio nell'uretra (il canale di comunicazione tra vescica ed esterno che permette la fuoriuscita dell'urina dalla vescica). Attorno alla parte terminale del catetere si trova un palloncino gonfiabile che una volta rigonfiato fa si che il catetere rimanga in vescica senza scivolare fuori. L'altro lato del terminale, all'esterno dell'uretra, è attaccato ad una sacca di raccolta dell'urina. Una volta posizionato il catetere, l'urina esce dalla vescica automaticamente e si raccoglie, per gravità, nella sacca.

Esistono due tipi di sacca di raccolta delle urine:

- la più piccola, portatile, si attacca alla gamba, può essere nascosta sotto gli indumenti e permette al paziente di muoversi liberamente nel corso della giornata e svolgere una vita pressoché normale;

- la più grande, fissa, viene normalmente utilizzata durante la notte o nei pazienti allettati in quanto viene attaccata direttamente al letto.

Perché viene posizionato il catetere?

Il catetere vescicale viene di norma posizionato quando si hanno difficoltà ad urinare. Normalmente sia il posizionamento che la rimozione del catetere vescicale possono avvenire per indicazione ed in seguito a visita medica. La ritenzione urinaria (incapacità di svuotare la vescica) si associa a svariate condizioni mediche che possono coinvolgere l'uretra oppure la vescica. Ad esempio, negli uomini, l'ipertrofia ed il tumore della prostata possono portare ad un'ostruzione dell'uretra che impedisce la fuoriuscita dell'urina, mentre in altri casi l'uretra risulta assottigliata o ostruita come avviene, per esempio, dopo radioterapia o per la presenza di calcoli. La ritenzione di urina si associa anche a problematiche dovute al malfunzionamento della muscolatura vescicale, come avviene ad esempio nella neuropatia diabetica, dopo ictus, oppure in seguito ad un'infezione delle vie urinarie. Anche alcuni farmaci, quali i neurolettici, gli anestetici e gli antidepressivi, possono portare a ritenzione di urina. Non occorre essere ospedalizzati per il posizionamento di catetere e la gestione, anche a casa, è piuttosto semplice. In molti casi il catetere contiene lattice, quindi è molto importante avvisare i medici se si ha un'allergia al lattice così da utilizzare cateteri appositi.

Che problemi possono presentarsi con il catetere vescicale?

Il rischio più importante associato al catetere vescicale è quello di sviluppare infezioni urinarie. Per questo motivo, è particolarmente importante applicare delle corrette regole per il mantenimento dell'igiene, così da prevenire il problema.

Come gestire il catetere a casa

Ecco alcune regole fondamentali per rendere la vita con il catetere più confortevole e sicura:

Non rimuovere mai il catetere per conto proprio. Se il catetere presenta problemi o se si ritiene necessario rimuoverlo, chiamare prima un medico. Ricordare sempre che se il catetere è stato posizionato, c'è un valido motivo medico per averlo fatto, ed occorre una visita medica per constatare l'indicazione per poterlo rimuovere in sicurezza. Una volta che il medico avrà valutato che il catetere può essere rimosso senza rischi, la rimozione va comunque eseguita da un professionista sanitario (medico o infermiere) così da evitare danni all'uretra ed alla vescica.

Non tirare il catetere per evitare danni alla vescica ed all'uretra (ricordarsi che è tenuto fermo in vescica da un palloncino gonfiato).

Posizionare il tubo così che non formi pieghe o curve anomale.

Non ostruire il catetere in alcun modo. Fare attenzione a non camminarci sopra, a non pinzarlo in alcun modo e a non appoggiarci sopra oggetti pesati. Il sistema va mantenuto costantemente aperto così che l'urina possa fluire liberamente.

Lavarsi sempre le mani con il sapone prima e dopo aver messo mano sul catetere.

Mantenete puliti cute e catetere. Pulire la cute attorno all'inserzione, con acqua e sapone, almeno due volte al giorno e dopo ogni scarica di feci.

Svuotate la sacca ogni 4-8 ore o più frequentemente se necessario. Se la sacca si riempie troppo, l'urina può refluire in vescica.

Mantenete la sacca di raccolta sempre ad un livello inferiore rispetto al resto del corpo; questo fa si che si riduca il rischio di reflusso dell'urina dalla sacca alla vescica. L'urina nella sacca può non essere più sterile, e la sua entrata in vescica può portare ad infezioni.

Bere abbondantemente, i liquidi aiutano a “lavare” la vescica e contribuiscono a ridurre il rischio di accumularsi di depositi che possono ostruire il catetere.

Mantenete una regolare funzione intestinale. La stipsi si associa ad un maggiore rischio di infezioni delle vie urinarie e porta inoltre ad attuare sforzi nello scaricarsi e questo può provocare qualche perdita dal catetere.

Utilizzate biancheria intima in cotone, che permette alla cute dell'area genitale di traspirare.

Evitare cibi e bevande che possono disturbare la vescica come caffeina, cibi acidi e piccanti, alcolici, bevande gassate e cioccolato.

Non fare il bagno in presenza del catetere. È consigliabile lavarsi con la doccia ove possibile.

Tenere due cateteri di scorta a casa, così da averli pronti in caso di necessità.

Cura del meato urinario

La cura quotidiana del meato urinario va fatta con acqua e sapone. Non è stata dimostrata l'efficacia dell'uso di disinfettanti né di pomate antibiotiche o a base di iodopovidone, per prevenire l'insorgenza di infezioni.

In 3 studi sulle strategie di cura del meato in soggetti con catetere a breve permanenza si è visto che l'igiene standard è sufficiente a prevenire le infezioni, salvo in alcuni sottogruppi di donne ad alto rischio. Questi 3 studi hanno confrontato i trattamenti standard come la pulizia con sapone o il bagno quotidiano rispetto al lavaggio con iodopovidone, l'uso di una pomata a base di neomicina polimixina e beta bacitracina o di antibiotici ad ampio spettro in pomata. Se la persona cateterizzata viene gestita da più persone, è consigliabile impostare un diario scritto di assistenza in cui si segnano orario e procedure eseguite ad ogni intervento sul catetere (es. ore 08.30 pulizia e svuotamento), così da essere sicuri che l'igiene e la manutenzione vengano svolte con la massima regolarità.

Quando contattare il medico:

- perdita dal catetere;
- urina torbida o maleodorante;
- sangue nelle urine;
- febbre superiore ai 38°C;
- dolore lobo-sacrale;
- perdita anomala dal catetere;
- gonfiore nella zona di accesso, soprattutto negli uomini;
- mancato riempimento della sacca delle urine.

Nota sulle Perdite di urina dal catetere

Qualche occasionale perdita dal catetere non è da considerarsi preoccupante. Tuttavia, se il problema persiste o si presenta troppo frequentemente o con una perdita rilevante, è consigliabile richiedere l'assistenza di un infermiere o medico.

Cosa fare se non si raccoglie urina nel catetere?
Prima di allarmarsi provare a:

- cambiare la posizione del corpo;
- controllate che non ci siano ostruzioni o curve anomale nel tubo;
- controllate che la sacca di raccolta sia più in basso rispetto alla vescica.
Se nessuna delle manovre sopra funziona, occorre chiamare un medico.

Cosa NON fare:

- non chiudere il catetere;
- non irrigare il catetere a meno che abbiate ricevuto istruzioni dal medico;
- non spostare o rimuovere il catetere.

Sistemi di drenaggio

Per evitare contaminazione batteriche i presidi per il cateterismo (catetere, tappi, ecc.) devono essere sterili. Per garantire l'assenza di contaminazioni bisogna utilizzare il drenaggio a circuito chiuso, cioè il catetere va connesso alla sacca per la raccolta delle urine al momento del cateterismo e non deve mai essere disconnesso. Alcuni studi hanno dimostrato che i sistemi di drenaggio chiuso sono efficaci nel prevenire la batteriuria ma in molti casi i benefici sono inferiori ai costi. L'Istituto superiore di sanità (protocollo 2003) raccomanda nei soggetti con cateterismo a breve permanenza il sistema di drenaggio a circuito chiuso con catetere preconnesso alla sacca delle urine. Questo dispositivo, che ha un sigillo fra catetere e raccordo della sacca, garantisce l'integrità del circuito chiuso eliminando le possibili deconnessioni accidentali del catetere. L'abitudine ormai desueta di aggiungere soluzioni antibatteriche alle sacche di raccolta in soggetti sottoposti a cateterismo a breve permanenza non riduce l'incidenza di infezioni. Con l'aumentare della durata del cateterismo si possono utilizzare altri sistemi di gestione.

Sistema di drenaggio a circuito chiuso con catetere preconnesso alla sacca delle urine

Nel cateterismo a lunga permanenza la condizione di vita imposta dal catetere è molto disagevole ed è spesso vissuta con vergogna dal paziente. Per questo è importante valutare le condizioni psicofisiche, di movimento e manuali del soggetto, per suggerirgli la gestione più adatta per la migliore qualità di vita. Nei pazienti allettati l'uso della sacca da letto è necessaria ma diventa scomoda nei soggetti che camminano. La sacca va mantenuta sotto il livello della vescica, deve avere un rubinetto di svuotamento e un dispositivo anti reflusso. È necessario non contaminare la sacca e l'ambiente durante lo svuotamento. Per questo occorre indossare i guanti monouso ed evitare il contatto del rubinetto con il contenitore. Il paziente deve sapere che è importante non dare strappi alla sacca e non appoggiarla sul pavimento. Per praticità a casa si può tenere la sacca in un sacchetto pulito.

Tappo del catetere

Per facilitare la vita di relazione nei soggetti con catetere a lunga permanenza si possono utilizzare alcuni presidi, come le sacche da gamba, i tappi e la valvola cateterica. Il tappo è il sistema più semplice e meno costoso, ma così come le sacche da gamba ha il problema della continua sconnessione e manipolazione con possibilità di contaminazione. Il tappo infatti deve essere rimosso ogni volta che bisogna svuotare la vescica, ma per toglierlo e rimetterlo senza bagnarsi è necessaria una buona manualità che spesso i pazienti anziani o con demenza non hanno e occorre che l'infermiere spieghi come utilizzarlo. Il tappo quindi è un presidio che può essere consigliato (purché si utilizzino tappi sterili) in soggetti con catetere a lungo termine quando non ci sono alternative. La soluzione migliore, se non ci sono controindicazioni mediche (per esempio demenza, ematuria, ridotta capacità vescicale), è la valvola cateterica.

La valvola viene raccordata al catetere e può non essere raccordata al sacchetto di raccolta, evitando così l'uso della sacca. È sufficiente esercitare una pressione sulla valvola perché questa si apra, consentendo la fuoriuscita delle urine. Si richiude automaticamente riducendo il

rischio di contaminazione microbica. L'importante è vuotare la vescica a intervalli regolari a seconda della quantità di liquidi assunti.

Irrigazioni vescicali

Le irrigazioni vescicali non sono raccomandate per la prevenzione delle infezioni del tratto urinario. Le soluzioni a base di iodopovidone per i soggetti con catetere a breve permanenza non sono efficaci. Un solo studio condotto su soggetti con cateterismo intermittente ha trovato che 50 ml di iodopovidone al 2% instillato in vescica e poi drenato prima di rimuovere il catetere riducevano la batteriuria contratta in ospedale. I dati però derivano da un unico studio. Nei pazienti con cateterismo a lungo termine l'irrigazione con soluzione salina, clorexidina o soluzioni non batteriostatiche non ha prodotto differenze nel tasso di infezioni. Pertanto, in base alle prove disponibili, non si possono raccomandare le irrigazioni vescicali per ridurre le infezioni del tratto urinario. Si può e si deve ricorrere all'irrigazione vescicale solo in caso di sospetta un'ostruzione del catetere e in caso di ostruzioni da ematuria o struvite. In questi casi è importante l'uso di materiale sterile e di tecniche asettiche.

Sostituzione del catetere

Non ci sono prove riguardo alla frequenza di sostituzione del catetere pertanto si suggerisce di sostituirlo quando necessario. Quando il soggetto è a rischio di frequenti incrostazioni (struvite), si dovrebbe valutare il tempo di insorgenza delle incrostazioni e provvedere alla sostituzione del catetere prima che si formino. Pertanto il momento adatto per la sostituzione va stabilito in base alle condizioni generali del soggetto cateterizzato, delle urine e alle caratteristiche specifiche del catetere. Per esempio in un soggetto senza complicanze e con urine limpide il catetere in silicone al 100% va sostituito dopo 6-12 settimane mentre il catetere in lattice siliconato dopo 20-30 giorni.

Che cos'è un'urostomia

La neoplasia vescicale può richiedere l'asportazione della vescica e la creazione di una diversione urinaria (urostomia), che comporta la fuoriuscita delle urine in modo diverso da quello fisiologico, ciò rende necessario l'impiego di dispositivi di raccolta delle urine (il sacchetto), da dove fuoriesce l'urina senza un controllo volontario.

Tipi di stomie

Le stomie si differenziano a seconda della tipologia di abboccamento degli ureteri alla parete addominale.

La differenza sostanziale tra i due tipi di stomie è che nel caso dell'ureterocutaneostomia il paziente avrà due stomie che determineranno la raccolta delle urine in due sacchetti (una a destra e una a sinistra dell'ombelico) mentre nella ureteroileocutaneostomia il paziente avrà un'unica stomia che convoglierà l'urina in un unico sacchetto (parete addominale destra). Nei pazienti con ureterocutaneostomia bilaterale, vengono posizionati dei cateteri ureterali che hanno il ruolo di impedire la stenosi (il restringimento) dello stoma. I cateterini vanno sostituiti con una cadenza che dipende dal tipo stesso del catetere.

Tipi di presidi

Un passo importante per la gestione delle stomie è la scelta dei dispositivi di raccolta: l'utilizzo di presidi idonei facilita la ripresa di una vita normale. I sistemi di raccolta a disposizione possono essere di due tipi: sistema monopezzo e sistema due pezzi. Il sistema monopezzo è costituito da un sacchetto a fondo aperto con una superficie adesiva integrata che aderisce direttamente alla pelle. È un presidio di facile utilizzo, poco ingombrante e che può essere applicato facilmente; l'utilizzo di questo sacchetto è indicato solo quando la cute peristomale è completamente integra poiché la durata di questo presidio è abbastanza limitata nel tempo (bisogna sostituirlo ogni 24 ore) ed è consigliabile quando le condizioni climatiche non determinano una sudorazione profusa della cute. Il sistema a due pezzi, invece, prevede una placca sistema a due pezzi e monopezzo, protettiva munita di flangia di vario diametro ed un sacchetto a fondo aperto anch'esso dotato di flangia; ovviamente il diametro della flangia di placca e sacchetto deve essere lo stesso. La placca viene attaccata alla stomia e può rimanere in sede almeno 48 ore; il sacchetto di raccolta viene sostituito ogni 24 ore.

Cura e pulizia della stomia

La zona di pelle peristomale è molto delicata e necessita d'attenzioni e cure igieniche particolari ogni giorno: infatti è continuamente esposta a sollecitazioni meccaniche durante il cambio del sacchetto o della placca e ad irritazioni chimiche causate dalle urine. È importante occuparsi in prima persona delle cure igieniche della stomia: provvedendo in modo autonomo al cambio del sacchetto e alla pulizia della stomia. Prima di procedere alle cure igieniche, è necessario preparare il materiale occorrente, che consiste in:

 dispositivo di raccolta con diametro che sia il più vicino possibile a quello dello stoma, non troppo grande per evitare il più possibile che la pelle peristomale entri a contatto con le urine;

forbicine a punta ricurva per modellare e tagliare su misura il foro della placca;

sapone neutro o di marsiglia per evitare che saponi troppo forti siano irritanti o provochino dermatiti;

garze morbide o spugnetta da dedicare esclusivamente alla pulizia della stomia e da rinnovare frequentemente;

salvietta morbida per asciugare la cute peristomale accuratamente senza sfregare, ma tamponando;

•acqua corrente;

un sacchetto per la spazzatura.

Si consiglia di procedere alle operazioni di pulizia in posizione confortevole, possibilmente in bagno. Prima di tutto va rimosso il sacchetto di raccolta e vanno allontanati dalla stomia residui di muco o di urine con carta igienica morbida, mettendo nel sacchetto della spazzatura il materiale di scarto. Il cambio del sacchetto è il momento più adatto al controllo della stomia per verificare la presenza di qualche problema o complicanza. Si procede poi lavando accuratamente la cute circostante la stomia con acqua tiepida e sapone, utilizzando una spugna morbida. Si risciacqua accuratamente. Una volta pulita bene la zona si asciuga tamponando e, se c'è della peluria, è utile rimuoverla con un rasoio per facilitare l'aderenza della placca o del sacchetto monopezzo alla cute. È necessario far combaciare il più possibile il foro del sistema di raccolta con il diametro della stomia. Se si utilizza un sistema a due pezzi viene applicata alla cute prima la placca e su di essa si posiziona il sacchetto, prestando attenzione a che le due flange siano completamente agganciate. Se si usa un sistema monopezzo, bisogna applicare bene alla cute la parte adesiva. Ad ogni cambio sacca è auspicabile il controllo qualitativo/quantitativo delle urine. Se si desidera fare una doccia è preferibile effettuarla prima del cambio del sacchetto. Sono consigliati vestiti comodi che non determinano compressione a livello dello stoma. Durante la notte è preferibile raccordare il sacchetto dell'urostomia ad un sacchetto di raccolta urine da agganciare al letto, per evitare continue sveglie notturne. Si ricorda che il sacchetto delle urine non è sterile e quindi risulta privo di fondamento eseguire l'urino coltura sulle urine raccolte al suo interno.

Indicazioni dietetiche

Nei portatori di urostomia, la nutrizione gioca un ruolo importante. La scelta di una corretta alimentazione ha lo scopo di trovare l'equilibrio che faciliti la ripresa delle forze ed il mantenimento di uno stato di forma ottimale. Vi sono alimenti consigliati che riducono l'odore delle urine quali yogurt e succo di mirtillo. Sono sconsigliati alimenti con spezie, asparagi, cipolla, agli e cavolfiori che aumentano la produzione di urine acide e con cattivo odore. Importante è che l'apporto idrico sia di almeno 2 litri al giorno. Controllare periodicamente il proprio peso mantenendolo possibilmente costante. È consigliabile mantenere una dieta che permetta un buon transito intestinale ed eviti la stitichezza.

Complicanze

Dopo il confezionamento chirurgico di un'urostomia possono verificarsi delle complicanze, le cui cause possono essere ricercate in alterazioni della struttura e della funzione dello stoma (talora legate ad imprecisioni della tecnica chirurgica, talora dovute a una congenita o acquisita lassità dei tessuti della parete addominale, oppure attribuibili ad errori di gestione della stomia).

Alcune complicanze possono insorgere nell'immediato postoperatorio e per monitorarle è consigliabile l'utilizzo di sacche trasparenti.

Edema
Nelle prime 24/48 ore si applica la borsa del ghiaccio; si sostituisce il tipo di presidio se non idoneo.

Emorragia intra e peristomale
Si procede con emostasi e posizionamento di borsa del ghiaccio; ove necessario, si ricorrerà ad una emostasi chirurgica.

Ischemia e/o necrosi
Sorvegliare l'eventuale comparsa di esiti quali stenosi o distacco dello stoma e curare la cute peristomale con pasta idrocolloidale per creare una barriera di protezione ed evitare l'insorgenza di suppurazione.

Lesioni cutanee e dermatiti
In questo caso è necessario scegliere materiale più idoneo (placche, paste, films protettivi), non utilizzare assolutamente sostanze istolesive, praticare irrigazioni.

Retrazione
Si applicano paste protettive per livellare la zona peristomale; si utilizzano placche convesse e si praticano irrigazioni.

Suppurazione e ascessi
Si applicano placche protettive per isolare la parte drenata e si possono applicare paste riempitive e protettive.

Complicanze da mal posizionamento
Non è una vera e propria complicanza, ma può dare difficoltà di gestione con necessità di utilizzare presidi e ausili protettivi particolari; l'irrigazione può risolvere il problema.

Ernie
Utilizzare presidi con una maggiore adesività e consigliare l'uso della cintura; ove necessario, si ricorrerà a intervento chirurgico.

Fistola

Facilitare il drenaggio delle secrezioni, mantenendo sempre deterso il tramite della fistola.

Prolasso
Se di piccole dimensioni insegnare al paziente la tecnica di riduzione e l'utilizzo di presidi adeguati.

Stenosi
Dilatazione progressiva della stomia con dilatatori.

Procedure per ottenere i presidi del SSN

Durante la degenza vengono forniti i materiali necessari alla gestione della stomia e gli infermieri insegnano come gestirla. Dopo la dimissione, la prima necessità a domicilio per il paziente è poter disporre gratuitamente dei presidi per la gestione della stomia che si ottengono facendo domanda presso l'ufficio apposito della propria ASL presentando:

modello 03 e Programma Terapeutico;

il certificato di residenza in carta semplice;

la fotocopia del verbale attestante l'invalidità (rilasciato dalla commissione medica per l'invalidità civile) o la certificazione medica relativa all'intervento chirurgico.

I presidi per legge vengono forniti dall'ASL senza alcun onere economico e possono essere ritirati sia nella farmacia ospedaliera della propria ASL che in qualsiasi farmacia pubblica. I presidi vengono forniti in base al Nomenclatore Tariffario delle Protesi che stabilisce le quantità prescrivibili secondo il piano riabilitativo prescritto dal chirurgo sull'apposito modulo-richiesta. Soprattutto nell'immediato post-intervento e nei primi tempi a domicilio, ogni stomizzato ha esigenze fisiologiche e di apprendistato nella gestione della stomia diverse, ciò fa sì che alcuni abbiano bisogno di un numero di sacche di raccolta maggiore rispetto a quelli forniti dall'ASL; per questi motivi, l'A.I.STOM. (Associazione Italiana Stomizzati), presente in tutto il territorio nazionale con centri di riabilitazione enterostomale, fornisce assistenza e presidi anche gratuiti integrando così la fornitura del SSN. Altre informazioni utili per il paziente e per gli operatori vengono fornite dalle “linee verdi” istituite dalle aziende produttrici di presidi e prodotti per il paziente stomizzato, i cui numeri sono facilmente reperibili sull'elenco dei numeri verdi della Telecom.

Colostomie

Che cos'è una colostomia

Alcune patologie del tratto digestivo rendono necessaria la creazione di un'apertura artificiale sulla parete addominale (stomia) per eliminare le feci, che potrà essere definitiva o temporanea (la canalizzazione della parte inferiore dell'intestino verrà ripristinata dopo un certo periodo di tempo) o a “doppia canna di fucile”. Questo intervento provoca l'impossibilità del controllo volontario delle evacuazioni e ciò rende necessario l'impiego di dispositivi di raccolta delle feci (il sacchetto).

Tipi di presidi

I sistemi di raccolta possono essere di due tipi:

il sistema monopezzo è costituito da un sacchetto a fondo chiuso o aperto con una superficie adesiva che aderisce direttamente alla pelle. Di facile utilizzo, poco ingombrante, consigliato solo quando la cute peristomale è integra poiché la durata di questo presidio è limitata (sostituzione ogni 12 ore o al massimo giornaliera);

il sistema a due pezzi prevede una placca protettiva munita di flangia di vario diametro ed un sacchetto a fondo aperto anch'esso dotato di flangia. La placca può rimanere in sede fino a 72 ore, mentre il sacchetto Può essere sostituito anche due volte al giorno.

Cura e pulizia della stomia

La zona della cute peristomale è molto delicata ed è continuamente sottoposta a sollecitazioni sia meccaniche, durante il cambio del sacchetto o della placca, che irritazioni chimiche causate dal contatto con le feci. Necessita quindi di attenzioni e cure igieniche quotidiane. È importante occuparsi in prima persona della gestione della stomia: provvedendo in modo autonomo al cambio del sacchetto e alla pulizia della stessa.

Prima di procedere alle cure igieniche preparare il materiale:

sacchetto di raccolta;

forbicine a punta ricurva;

sapone a ph acido;

spugnetta;

specchio;

salvietta morbida;

acqua corrente;

sacchetto per la spazzatura;

carta igienica morbida.

Le prime volte si consiglia di eseguire le cure davanti ad uno specchio. Rimuovere il sacchetto di raccolta e allontanare dalla stomia residui di muco o di feci con carta igienica morbida, mettere nel sacchetto della spazzatura il materiale di scarto. Lavare accuratamente la cute circostante la stomia con acqua tiepida e sapone, utilizzando una spugnetta morbida, risciacquare accuratamente. Assicurarsi che la zona sia ben pulita e asciugare tamponando. Se c'è della peluria è opportuno rimuoverla con un rasoio, questo facilita l'aderenza della parte adesiva del sistema di raccolta alla cute. Con la forbicina tagliare su misura il foro della placca, il diametro non dev'essere né troppo piccolo né troppo grande rispetto al diametro della stomia, contenere interamente la stomia prima di fare aderire la placca. È necessario far combaciare il più possibile il foro del sistema di raccolta con il diametro della stomia per evitare che la cute peristomale entri a contatto con le feci. Applicare bene alla cute la parte adesiva. Se si utilizza un sistema a due pezzi applicare prima la placca alla cute e su di essa posizionare il sacchetto facendo attenzione alle due flange che devono essere completamente agganciate.

Complicanze

Dopo il confezionamento chirurgico di una colosotomia possono verificarsi delle complicanze. Qualora insorgano dubbi legati alla stomia, non sottovalutarli ma contattare l'ambulatorio AIOSS. Ricordarsi che il cambio del sacchetto è il momento più adatto al controllo della stomia per verificare la presenza di qualche anomalia.

Approvvigionamento dei dispositivi

I dispositivi per la gestione della stomia sono totalmente rimborsati dal Servizio Sanitario Nazionale secondo quantitativi mensili definiti dal Nomenclatore tariffario. Si ottengono facendo richiesta di invalidità civile per Protesi ed Ausili presso la propria ASL. Il chirurgo alla dimissione vi fornirà il Mod. e il Piano Terapeutico che dovranno essere presentati alla ASL.

Indicazioni dietetiche

La riabilitazione nutrizionale è parte integrante di tutto l'iter terapeutico dei pazienti portatori di stomia e possono essere necessari periodi di tempo piuttosto lunghi (mesi) prima che l'emissione di feci si normalizzi. Nei portatori di colostomia i problemi principali sono legati in particolare al numero di scariche, al carattere delle feci, alla quantità di gas prodotti, alla caratteristica degli odori ed alla composizione di acqua del materiale intestinale espulso.

Raccomandazioni generali

Evitare inutili restrizioni dietetiche.

Frazionare i pasti nell'arco della giornata consumando un pasto leggero serale per ridurre l'emissione notturna delle feci.

È importante capire quali alimenti possono provocare disturbi, per eliminarli o diminuirli: a tale scopo può essere utile tenere un diario alimentare, elencando tutti gli alimenti consumati e annotando eventuali effetti indesiderati.

Provare un cibo nuovo per volta per testarne la tolleranza.

Masticare bene e lentamente.

Controllare periodicamente il peso corporeo ed evitare l'eccessivo aumento di peso.

Raccomandazioni dietetiche per i portatori di colostomia destra

Assumere almeno 2-2,5 litri di liquidi al giorno tra acqua, centrifugati di frutta e verdura, tè e tisane in modo frazionato durante la giornata e preferibilmente lontano dai pasti (prima o molto tempo dopo il pasto).

Limitare gli alimenti ad elevato contenuto di fibra indigeribile (Tab. 1) e quelli che riducono la densità delle feci (Tab. 2), privilegiando gli alimenti che tendono ad aumentare la densità delle feci (Tab. 3).

Raccomandazioni dietetiche per i portatori di colostomia sinistra o sul colon trasverso

Assumere almeno 1,5-2 litri di liquidi al giorno.

Non escludere dalla dieta particolari gruppi di alimenti.

Limitare l'assunzione degli alimenti che producono maggiore odore o gas (Tab. 4).

Introdurre gradualmente nell'alimentazione la fibra alimentare contenuta in frutta e verdura per prevenire la stipsi e il ristagno di materiale fecale che può causare richiamo di acqua con conseguente diarrea osmotica.

Limitare l'assunzione di alimenti che potrebbero ostruire la stomia (Tab. 5)

Tab. 1 Alimenti ad elevato contenuto di fibra indigeribile

Ananas, cachi, fichi d'india, kiwi, noce di cocco, uvetta ed altri frutti essiccati, frutta secca, carciofi, cetrioli, cavoli, lattuga, peperoni verdi, sedano, funghi, spinaci, legumi, buccia della frutta e della verdura, olive, mais, pop-corn, pane e pasta integrali, prodotti da forno integrali ed addizionati con crusca.

Tab. 2 Alimenti che riducono la densità delle feci

Cibi molto conditi, succo di mela, di prugna, succo d'uva, cibi liquidi o semiliquidi molto salati o molto zuccherati (brodi di carne e spezie, bibite zuccherate), dolciumi ad elevato tenore zuccherino.

Tab. 3 Alimenti che aumentano la densità delle feci

Cibi ricchi in pectina (purea di mele, banane mature), riso, pane, pasta, tapioca, formaggio.

Tab. 4 Alimenti che producono odore e che aumentano il contenuto di gas intestinali

Aglio, asparagi, cavoli, cavolfiori, cavoletti di Bruxelles, broccoli, cipolle, rape, sedano rapa, ravanelli, rafano, crauti, peperoni, finocchi, legumi, castagne, frutta secca, melone, peperoncino e altre spezie (pepe, senape, curry, paprika, ecc.), carni affumicate, pesce fritto o conservato, uova, panna montata, frappè, frullati, bevande gasate, birra e superalcolici.

Tab. 5 Alimenti che potrebbero ostruire la stomia

Bucce di frutta, cocco, semi di zucca o girasole, pop-corn, funghi secchi, olive nere.

10. Gestione del paziente con drenaggio valvolato per versamento pleurico o peritoneale

Il drenaggio è un dispositivo (tubicino lungo e sottile, più o meno flessibile e di vari materiali) atto a favorire la fuoriuscita di liquidi, aria o secrezioni che si sono accumulati in maniera anomala all'interno di una cavità già esistente o neoformata o da un organo cavo. I drenaggi permettono quindi di eliminare aria, siero, sangue, linfa, secrezioni intestinali, bile, pus. I drenaggi più frequenti sono quelli per rimuovere un versamento pleurico o peritoneale. Il versamento pleurico è un accumulo di liquido in eccesso nello spazio pleurico. Normalmente nello spazio pleurico c'è sempre una piccola quantità di liquido che serve ad evitare lo sfregamento pleurico ma quando la quantità che viene prodotta supera la quantità che si riassorbe si forma un versamento pleurico. La presenza del versamento pleurico schiacciando il polmone solitamente causa difficoltà a respirare, chiamata dispnea, dolore, tosse e talvolta, anche febbre. Per rimuovere il liquido in eccesso nello spazio pleurico si può inserire nel torace un tubicino collegato ad un sistema di drenaggio che è fornito di una valvola unidirezionale (per impedire la risalita in torace), che drena per gravità (a caduta) o per aspirazione ed è “a tenuta stagna” (circuito chiuso). Questo sistema si compone di un tubicino di drenaggio inserito nel torace, di un tubo di raccordo di dimensioni maggiori e di un sistema di raccolta del liquido (una specie di bottiglia). Lo stesso sistema di drenaggio si può utilizzare quando nello spazio pleurico si accumula aria (pneumotorace). Il versamento peritoneale è un accumulo di liquido in eccesso all'interno del peritoneo che è una piccola membrana o “pellicola” che ricopre gli organi addominali. Il versamento peritoneale da segno di sé, in generale, con aumento di volume dell'addome, il liquido comprimendo gli organi addominali solitamente causa, aumento di dimensione della circonferenza dell'addome, sensazione di ripienezza precoce dello stomaco e talvolta, difficoltà alla digestione, difficoltà a camminare, a volte anche dolore. Anche in questo caso per rimuovere il liquido in eccesso, si può utilizzare un sistema di drenaggio a caduta verso l'esterno; in alternativa, è possibile utilizzare un sistema interno che collega tramite due tubicini, lo spazio peritoneale alla vena giugulare consentendo al liquido di defluire nel sistema venoso.

«Il drenaggio è un dispositivo atto a favorire la fuoriuscita di liquidi o gas da una cavità preesistente o neoformata».

Ruolo del Caregiver

La gestione del drenaggio può anche essere effettuata a domicilio, prestando attenzione a tre punti:

Mantenimento della sterilità.
A questo scopo è fondamentale eseguire in maniera corretta la medicazione del punto di inserzione del tubicino di drenaggio, utilizzando materiale sterile (guanti e garze oltre a cerotti di copertura). È anche importante l'ispezione della cute attorno al drenaggio per verificare che non si arrossi o laceri favorendo una infezione. Infine, bisogna sempre ricordare di clampare ossia, chiudere (con un apposito gancetto) il sistema al fine di evitare che ci sia un reflusso di liquido all'interno della cavità pleurica o peritoneale.

Mantenimento della pervietà.
In questo caso le verifiche da fare sono: presenza di eventuali coaguli lungo il tubicino di drenaggio, presenza di eventuale inginocchiamento o torsione o schiacciamento del tubicino.

Valutazione del liquido drenato (quantità e qualità).
Due sono gli aspetti principali da valutare: quantità e qualità del liquido fuoriuscito nelle 24 ore, riduzione della quantità di liquido che fuoriesce nel tempo. La verifica della qualità del liquido che fuoriesce è fondamentale in quanto la presenza di liquido torbido o francamente purulento, è spesso indice di una infezione.

In maniera schematica, le cose a cui si deve prestare attenzione e che è bene sapere sono:

frequenza della medicazione del punto di inserzione del tubicino di drenaggio;

tecnica per effettuare la medicazione in maniera sterile;

annotazione della quantità di liquido fuoriuscito nelle 24 ore;

osservazione della qualità del liquido fuoriuscito;

possibile odore emanato dal liquido fuoriuscito.

CAREGIVER

Mantenimento della sterilità

adeguata esecuzione della medicazione

utilizzo di materiale sterile

osservazione della cute circostante il drenaggio

clampaggio del sistema per evitare il reﬂusso di materiale verso la cavità

Mantenimento delle pervietà

controllo della presenza di eventuali coaguli

assenza di inginocchiamenti del tubo di drenaggio

assenza di pressione sul tubo di drenaggio

Valutazione del secreto per quantità e qualità

annotazione giornaliera della quantità e qualità

controllo della diminuzione della secrezione nel tempo

Se le secrezioni appaiono torbide o purulente può essere indice di infezione profonda dei tessuti!

... rendere capaci sulla...

Frequenza delle medicazione del punto di inserzione

La tecnica per eﬀettuarla corretamente

L'annotazione della quantità dei secreti drenati

L'osservazione della qualità del materiale drenato

Possibili odori emanti dal secreto

Va inoltre, sottolineato che il sistema di drenaggio va sempre mantenuto più in basso rispetto al torace anche durante la deambulazione, al fine di evitare un reflusso del liquido nello spazio pleurico.

Per quel che riguarda la medicazione, mentre nei primi giorni dopo il posizionamento del drenaggio questa va effettuata quotidianamente, successivamente può essere effettuata ogni 48-72 ore od ogni qualvolta appaia non perfettamente adesa alla cute.

Deve essere garantito il mantenimento della sterilità ed andrà osservato il punto di inserzione del tubicino valutando la presenza di eventuali segni di infiammazione e la tenuta dei punti di sutura. La pulizia del punto di inserzione andrà effettuata utilizzando guanti sterili e garze sterili imbevute di soluzione antisettica. Al termine della procedura

di disinfezione, il punto di inserzione del tubicino andrà protetto con garza sterile tagliata ad Y e coperta da cerotto.

Oltre che alla presenza di secrezioni anomale dal punto di inserzione del tubicino, è importante anche palpare la zona di inserzione verificando la presenza di eventuale enfisema sottocutaneo ossia di crepitii che possono indicare una perdita di aria dal punto di inserzione.

Tali manovre devono essere insegnate al caregiver da personale ESPERTO. Se il caregiver non è formato adeguatamente, vanno fatte da personale infermieristico o medico.

Infine, è bene ricordare l'importanza nel caso del drenaggio toracico, di effettuare regolarmente ginnastica respiratoria e stimolare una tosse efficace; più in generale va promossa ed incoraggiata la mobilità del malato, sia attiva che passiva, al fine di agevolare la funzione del drenaggio stesso evitando contemporaneamente che lo stesso sia di ostacolo alla ripresa fisica del malato.

11. Alimentazione per via naturale, per via enterale e per via parenterale: gestione del paziente

I tumori, ed in particolare alcuni tipi, influenzano in modo importante lo stato nutrizionale del paziente inducendo malnutrizione nel 30-80 % dei casi, calo ponderale talvolta molto precoce e tanto severo da provocare l'instaurarsi di un quadro di cachessia neoplastica.

Un calo ponderale involontario negli ultimi 6 mesi superiore al 10% del peso abituale o nell'ultimo mese superiore al 5% del peso abituale sono indicativi di MALNUTRIZIONE.

Nel quotidiano, ci si può trovare di fronte a pazienti in fasi diverse della storia naturale di malattia:

pazienti in trattamento terapeutico attivo, con effetti collaterali da chirurgia, radioterapia o chemioterapia;

pazienti liberi da tumore ma con postumi di trattamenti oncologici che impediscono una sufficiente alimentazione orale (ad esempio per enterite attinica, disfagia, ecc);

pazienti in fase palliativa.

A - ALIMENTAZIONE PER VIA NATURALE

L'alimentazione per via orale è da preferirsi, quando il paziente è in grado di farlo.

Nel caso di anoressia (riduzione dell'appetito) o di ridotto apporto calorico come conseguenza di sintomi legati alla malattia o agli effetti collaterali dei trattamenti (ad esempio: nausea), è necessario tener conto delle difficoltà nutrizionali del paziente ed anche delle sue preferenze al fine di fargli assumere una quantità adeguata di calorie con il cibo.

Alcuni consigli pratici:

- frazionare i pasti (5-6 spuntini nel corso della giornata);

- far bere poco il paziente durante i pasti;

- arricchire i pasti con burro, olio, panna, parmigiano, zucchero e miele;

- tenere a portata di mano spuntini come frutta secca, scaglie di parmigiano, nocciolini, budini, gelati;

- far mangiare lentamente, masticando bene;

- utilizzare condimenti cremosi cojme formaggio, maionese, salse che favoriscono anche la deglutizione.

Il caregiver può avere un ruolo importante:

- comunicando il piacere nel poter essere d'aiuto cucinando, facendo la spesa o assistendo ai pasti;

- condividendo i modi migliori per gestire le problematiche legate al cibo; questo coinvolgimento farà sentire il paziente attivo nel controllo della situazione;

- aiutando il paziente ad alimentarsi con il TEMPO e la PAZIENZA necessari.

- presentando il cibo in piccole dosi;

- preparando il pasto principale della giornata quando la persona di cui ci si sta prendendo cura si sente più affamata, spesso questo momento può essere il mattino;

- se il paziente è sensibile agli odori, può essere indicato mangiare in una stanza diversa da quella dove si cucina;

- se l'alimentazione solida è difficoltosa, si possono preparare frullati, zuppe, creme di verdure che possono essere sorseggiati o riscaldati al bisogno (sono facilmente conservabili e a seconda della preparazione si possono congelare per avere una riserva sempre pronta) oppure preparazioni a base di latte (budini, frullati di frutta, gelati) arricchiti con miele, zucchero, panna, crema.

Il paziente potrebbe presentare alcuni sintomi che possono interferire con l'alimentazione:

- nausea e vomito;

- stipsi (stitichezza);

- secchezza del cavo orale;

- infiammazione del cavo orale;

- alterazioni del gusto.

Cosa può fare il caregiver per aiutare il paziente? Può seguire i suggerimenti sotto riportati.

DISFAGIA

In alcuni casi il paziente potrebbe avere DISFAGIA, cioè difficoltà o disagio nell'atto della deglutizione di cibi solidi e/o liquidi, dovuta al tumore oppure agli effetti collaterali della radioterapia o della chemioterapia o ad esiti chirurgici.

In questi casi è bene stare molto attenti e seguire delle regole comportamentali precise per evitare da una parte la malnutrizione e la disidratazione del paziente (dovute allo scarso introito di alimenti e liquidi), dall'altra l'eventuale complicazione rappresentata da una polmonite da aspirazione di cibo (polmonite ad ingestis).

Il caregiver deve porre attenzioni ad alcunisegnali ed avvisare subito il medico di riferimento:

- tosse (specie in coincidenza con la deglutizione);

- voce gorgogliante;

- aumento della salivazione e del muco durante e dopo i pasti;

- residui alimentari in bocca e fuoriuscita di cibo o liquidi dal naso;

- risveglio notturno per eccessi di tosse e sensazione di soffocamento;

- febbre.

Vanno inoltre adottate delle regole alimentari precise per aiutare il paziente ad alimentarsi, EVITANDO sia i cibi solidi sia i LIQUIDI ed utilizzando SEMILIQUIDI, SEMISOLIDI e CIBI OMOGENEI.

DISFAGIA: QUALI CIBI EVITARE?

Cibi a doppia consistenza: pastina, minestrone di verdure in pezzi, yougurt con pezzi di frutta, CORN-FLAKES nel latte.

Alimenti secchi, friabili, croccanti: grissini, biscotti secchi, crakers, fette biscottate

Alimenti pastosi che aderiscono al palato: banana, gnocchi, mollica di pane.

Alimenti in piccoli pezzi: riso, legumi, mais.

Alimenti filamentosi: prosciutto crudo, mozzarella, arance, uva, fagiolini, finocchio, spinaci, sedano.

Alimenti duri e compatti: frutta secca, caramelle.

Alimenti speziati, pepati o piccanti.

È necessario inoltre seguire alcune regole comportamentali precise:

mantenere una postura corretta;

evitare estensioni del collo;

sedere allo stesso livello, o più in basso, degli occhi di chi mangia;

possono essere necessari dei sostegni per la testa ed il tronco;

posizione eretta del tronco;

mantenere la stessa posizione almeno 30 minuti dopo il pasto;

testa leggermente flessa con mento in giù.

Integratori nutrizionali

“Cosa” fare quando l'alimentazione per via naturale non è sufficiente?

Quando cioè l'alimentazione con alimenti naturali è presente con apporto calorico comunque superiore al 50% ma è insufficiente (calo del peso corporeo)?

In questi casi è possibile l'utilizzo di integratori o supplementi nutrizionali.

“Cosa” sono gli integratori nutrizionali?

Gli integratori nutrizionali forniscono calorie o proteine; sono presenti in commercio sotto forma di polvere, solitamente insapore e si prestano a essere aggiunti a latte, bevande, minestre o ai cibi in generale senza alterarne il gusto o la consistenza; la loro funzione è quella di aumentare l'introito calorico o proteico.

I supplementi nutrizionali orali sono bevande già pronte, bilanciate dal punto di vista proteico, vitaminico e minerale.

Possono essere aromatizzati in modo vario, con diversi gusti dolci o salati. Esistono anche integratori a consistenza modificata nel caso di disfagia.

Sono utili?

Sì, se esiste una conoscenza approfondita dei prodotti da parte del personale specialistico che deve prescriverli, se sono chiari gli obiettivi da perseguire nel singolo paziente e se inseriti in un programma nutrizionale personalizzato.

Come usarli?

Vanno assunti lentalmente, in maniera frazionata nella giornata, a piccoli sorsi;

Possono essere eventualmente aggiunti a frullati, zuppe, bevande, ecc...

Vanno utilizzati a temperatura adeguata.

B - ALIMENTAZIONE ARTIFICIALE

È un trattamento medico attraverso il quale è possibile soddisfare i fabbisogni nutrizionali di soggetti che non sono in grado di alimentarsi in modo sufficiente per via orale.

B.1 - Nutrizione enterale

Prevede la somministrazione di nutrienti direttamente all'interno del canale gastrointestinale tramite l'ausilio di sonde posizionate a diversi livelli del canale gastroenterico stesso; la Nutrizione Enterale va sempre preferita alla Nutrizione Parenterale ogni qual volta il tratto gastrointestinale del paziente sia funzionante.

Le vie più comuni di accesso per la Nutrizione Enterale sono rappresentate da:

Sondino naso-gastrico

Sondino naso-digiunale

PEG- Gastrostomia endoscopica percutanea

PEJ- Digiunostomia.

Nel caso di sondino naso-gastrico o naso-digiunale, è consigliabile l'uso di sondini morbidi, di piccolo calibro, di materiale biocompatibile (silicone, poliuretano). I più utilizzati sono compresi tra i 10 e i 12 Fr.

Nel caso di PEG (Gastrostomai endoscopica percutanea), la sonda è inserita direttamente nello stomaco (con procedura endoscopica) ed è fornita di un fermo interno e di un fermo esterno che fissano la sonda all'addome e alla parte dello stomaco.

La PEG può essere lasciata in sede per 6-12 mesi, successivamente viene sostituita con un presidio (baloon) che viene sostituito ogni 3-6 mesi...
... oppure con un “bottone”.

PEG: raccomandazioni pratiche

Lavare la sonda prima e dopo ogni somministrazione con 30 -60 cc di acqua a temperatura ambiente.

Controllare giornalmente che la cute peristomale sia integra e non ci sia fuoriuscita di contenuto gastrico; verificare l'esistenza di eventuali segni di infezione: arrossamento, irritazione, eventuale presenza di pus.

Prima medicazione: dopo 24 ore.

Durante la prima settimana dopo il posizionamentoogni 2 giorni.

Dalla seconda settimana fino alla fine del primo mese: 2 volte/settimana.
N.B. Ogni volta che sia bagnata o sporca, va eseguita medicazione!

Successivamente detergere quotidianamente accuratamente la cute peristomale.

Dopo il primo mese, la PEG può essere lasciata SENZA cerotto.
Non bisogna inoltre MAI interporre garze tra la cute e il dispositivo di ancoraggio alla cute!

Il paziente può fare la doccia 15 giorni dopo l'impianto della PEG.

In caso di ostruzione della sonda, eseguire lavaggi con acqua tiepida e bicarbonato di sodio. Se le incostrazioni sono particolarmente tenaci, provare ad utilizzare 30 ml di Coca-Cola o acqua gassata.

LA NUTRIZIONE ENTERALE può essere INIZIATA 24 ore DOPO il posizionamento della PEG.

La somministrazione tramite Nutripompa può essere continua nelle 24 ore OPPURE ciclica (diurna, notturna).

COSA FARE PRIMA della somministrazione di Nutrizione Enterale?

Lavaggio delle mani!!!

Procurarsi il materiale occorrente:
- sacca per N.E. + Deflussore;
- siringa da 60ml con acqua minerale naturale;
- asciugamano o carta monouso;
- flaconi per Nutrizione.

N.B. tutto il materiale deve essere utilizzato nelle 24 ore!!

COME somministrare la Nutrizione Enterale?

Mettere il paziente in posizione semi-seduta sollevando la testiera del letto oppure utilizzando dei cuscini per evitare l'inalazione.

Controllare che il nome della miscela nutrizionale sia quello giusto e non scaduto.

Agitare bene la miscela ed applichi al flacone il deflussore.

Appendere il flacone alla piantana nell'apposito cestino.

Alloggiare il set nella pompa nutrizionale.

Procedere al riempimento del deflussore.

Raccordare il deflussore alla P.E.G./S.N.G..

Accendere la pompa ed imposti la velocità indicata.

Verificare la pervietà della sonda.

Avviare l'alimentazione.

COME somministrare i farmaci orali ad un paziente in nutrizione enterale?

I FARMACI orali NON devono essere MAI mescolati alle miscele nutritive MA SOMMINISTRATI A PARTE.

NON aggiungere farmaci nelle miscele nutritive perché se ne può alterare la biodisponibilità; si possono inoltre formare precipitati con occlusione delle sonde e alterato assorbimento dei farmaci.

I farmaci devono essere sempre diluiti in acqua prima della somministrazione.

Nel caso il farmaco debba essere somministrato attraverso il sondino, preferire le forme farmaceutiche orali liquide (gocce, sciroppi, compresse solubili, bustine).

Attenzione a...

sciroppi con pH <4

prodotti su base oleosa (es. MCT, ciclosporina)

prodotti con un elevato contenuto di sorbitolo (es. Ranidil sciroppo, Tegretol sciroppo). La dose complessiva di sorbitolo non dovrebbe superare i 10-20 g/die. Dosi eccessive di sorbitolo possono provocare creampi addominali, flatulenza, diarrea.

preparazioni liquide iperosmolari che, analogamente, possono causare diarrea. Tra le formulazioni con osmolarità superiore a 3.000 mOsm/Kg ricordiamo: Plasil sciroppo, Potassio cloruro sciroppo.

Somministrazione di farmaci orali ad un paziente in nutrizione parenterale

Preferire le formulazione liquide dei farmaci che comunque non devono essere dispersi nella miscela nutrizionale.

Nel caso in cui si renda necessario il ricorso a forme farmaceutiche SOLIDE NON utilizzare farmaci a rilascio modificato per il rischio di concentrazioni troppo elevate (picco alla somministrazione) e/o per il rischio di fornire livelli sub- terapeutici negli intervalli fra le dosi.

Le compresse gastroresistenti non possono essere frantumate per i potenziali problemi causati dall'acidità gastrica.

Frantumare le compresse, svuotare le capsule e miscelare con acqua.

Sospendere l'infusione della N.E.

Lavare la sonda con acqua.

Somministrare il farmaco.

Lavare ancora la sonda.

B.2 - Nutrizione parenterale

La Nutrizione Parenterale prevede la somministrazione di nutrienti direttamente all'interno del torrente circolatorio.

Le indicazioni alla Nutrizione parenterale sono:

vomito intrattabile (chemioterapia, ecc.);

diarrea intrattabile e/o malassorbimento intestinale grave (“graft vs. host” dopo trapianto di midollo osseo, enterite attinica, ecc.);

occlusione intestinale meccanica (neoplasie, aderenze, ecc.);

ileo paralitico;

fistole digiunali o ileali ad alta portata (>400 ml/die);

grave alterazione della funzione intestinale (enteropatie o diminuzione della superficie assorbente).

La nutrizione parenterale può essere a breve/medio periodo o a lungo termine ed effettuata in ambiente ospedaliero oppure in ambiente domiciliare.

In ogni caso è necessario un accesso venoso periferico, per la Nutrizione Parenterale periferica o un accesso venoso centrale per la Nutrizione Parenterale Centrale (presidio che consente l'infusione di nutrienti in V ena Cava Superiore o Inferiore o in prossimità dell'atrio dx).

I criteri per l'avvio della nutrizione parenterale domiciliare sono i seguenti:

incapacità del paziente ad assumere nutrienti per os;

il supporto nutrizionale domiciliare deve essere efficace nel controllare i deficit nutrizionali del paziente;

il trattamento nutrizionale deve rappresentare terapia insostituibile per la sopravvivenza del paziente;

il trattamento nutrizionale deve migliorare le condizioni cliniche del paziente senza comportare rischi maggiori;

incapacità del paziente ad assumere nutrienti per via orale;

il supporto nutrizionale domiciliare deve essere efficace nel controllare i deficit nutrizionali del paziente;

il trattamento nutrizionale deve rappresentare terapia insostituibile per la sopravvivenza del paziente;

il trattamento nutrizionale deve migliorare le condizioni cliniche del paziente senza comportare rischi maggiori.

Complicazioni della nutrizione artificiale e ruolo del Caregiver

Esistono Complicazioni della Nutrizione Enterale e della Nutrizione Parenterale.

Complicazioni della NUTRIZIONE ENTERALE possono essere:

Complicanze meccaniche

Complicanze gastro-enteriche

Complicanze metaboliche

Da errata scelta dei nutrienti o da errata tecnica di somministrazione

Complicazioni della NUTRIZIONE PARENTERALE possono essere:

legate all'inserzione del catetere

infettive

trombotiche

meccaniche

metaboliche

Sindrome da Rialimentazione (Refeeding Syndrome): La sindrome da rialimentazione di solito si verifica entro quattro giorni dall'inizio di una rialimentazione adeguata. I pazienti possono sviluppare disturbi idro-elettrolitici, ed in particolare ipofosfatemia, insieme a disturbi di tipo neurologico, polmonare, cardiaco, neuromuscolare ed ematologico.

ADDESTRAMENTO DEI PAZIENTI E DEL CAREGIVER CON PROTOCOLLI DI FORMAZIONE IDONEI PER DIMINUIRE L'INCIDENZA DELLE COMPLICANZE ED UNA CORRETTA GESTIONE DELLE STESSE!!

CONCLUSIONI

RUOLO DEL CAREGIVER nella gestione del paziente in alimentazione naturale, enterale o parenterale:

deve conoscere capacità ed i limiti del paziente nel mangiare e bere;

deve monitorare i suoi apporti alimentari;

può preparare alimenti adeguati alle capacità del paziente (cibi tagliato, frullato, ecc...);

deve conoscere gli ausili per la alimentazione e le possibilità di integrazione;

può stimolare il paziente alla autonomia, garantendo supervisione e fornendo aiuto quando necessario;

può attuare un approccio psicologico e relazionale favorevole nei confronti del paziente (fornire motivazioni, stimolare interessi, dimostrare affetto, non richiedere fretta);

in caso di Nutrizione Artificiale, deve conoscere le regole di una corretta gestione e somministrazione delle stessa per evitare rischi e complicanze.

12. Gestione del paziente con catetere venoso centrale

Il catetere venoso centrale è un presidio medico (tubicino lungo e sottile, rigido o flessibile e di vari materiali), di circa 20 centimetri e di alcuni millimetri di diametro,che viene inserito in una delle vene di grosso calibro, cosiddette “centrali” (es. succlavia, femorale, giugulare interna) per l'infusione di liquidi (soluzione fisiologica, farmaci, nutrizione parenterale, ecc.).

Nella parte del catetere esterna alla cute sono predisposte vie di accesso per i diversi tipi di infusione (queste vie hanno generalmente un lume differenziato tra loro e sono indipendenti l'una dall'altra).

Le dimensioni del diametro esterno del CVC sono espresse in French (1 French= 0,3 mm) e quelle del diametro interno in Gauge.

Il CVC ha il vantaggio di poter essere utilizzato per trattamenti continui oppure intermittenti.

Esistono diversi tipi di cateteri venosi centrali, classificabili in base a vari criteri, quali le modalità di inserimento, i tempi di permanenza, tipo di punta (a punta aperta, che prevedono eparinizzazione o a punta chiusa, tipo Groshong, che non prevedono eparinizzazione), ecc.

Possiamo così distinguere:

- CVC esterni tunnellizzati (ad esempio, Groshong) o non tunnellizzati (ad esempio, Hohn);

- CVC impiantabili: parzialmente impiantabili (Groshong) oppure totalmente impiantabili (Port-a-cath).

In base al tempo di permanenza, i CVC possono essere invece classificati in:

- CVC a breve termine, quando vengono lasciati x 3-4 settimane;

- CVC a medio termine, quando vengono lasciati x 1-6 mesi;

- CVC a lungo termine quando vengono lasciati per oltre 6 mesi.

PICC

PICC (Peripherally inserted central catheter) è un CVC a inserimento PERIFERICO, nel quale la punta del CVC raggiunge la prossimità della giunzione tra vena cava inferiore e atrio destro, ma l'inserimento avviene solitamente da una vena del braccio (vena basilica, vene brachiali, vena cefalica). Il PICC può essere posizionato sia da personale medico che da personale infermieristico purchè entrambi debitamente formati. L'inserzione periferica è all'altezza del braccio (vena basilica) e viene fatta con l'aiuto di eco guida.

L'inserzione periferica è all'altezza del braccio (vena basilica) e viene fatta con l'aiuto di eco guida.

Il PICC può rimanere in sede fino ad un massimo di 6 mesi.

Stile di vita del paziente portatore di PICC:

la presenza del catetere PICC non impedisce il movimento, Lei potrà svolgere le normali attività di vita quotidiana, lavorare, guidare, viaggiare e praticare sport leggeri;

sarà necessario avere della accortezze particolari solo durante l'igiene personale: bagno o doccia. In questo caso occorrerà avvolgere con la pellicola trasparente ed evitare di dirigere il getto dell'acqua direttamente sulla medicazione.

RUOLO DEL CAREGIVER

Gestione del catetere venoso centrale

La gestione dell'accesso venoso centrale può anche essere effettuata a domicilio, prestando attenzione al punto di inserzione. È importante avere a disposizione guanti e garze sterili, soluzione fisiologica, detergenti antisettici, cerotti per coprire sia il punto di inserzione del catetere venoso centrale, sia la farfallina che fissa il catetere alla cute. Il rinnovo della medicazione è consigliato ogni 48/72 ore con cerotto poroso o 5/7 giorni con cerotto plastico trasparente e comunque ogni volta il punto di inserzione risulti sporco o umido.

Per gestire il CVC vanno seguite alcune regole:

Lavaggio antisettico mani

Le manovre vanno sempre eseguite in asepsi e antisepsi locale

Il materiale e i dispositivi devono essere sterili

Valutare e sostituire con cura le medicazioni del sito di inserzione

La disinfezione delle superfici di connessione (connettori senza ago, porte di accesso alla linea infusionale) va eseguita con clorexidina 2%

Se il paziente è in Nutrizione Parenterale: la sostituzione del set di somministrazione deve essere eseguita ogni 24 ore

Vanno eseguiti periodicamente irrigazione («lavaggio») ed eparinizzazione

“COME” si procede per l'irrigazione periodica (il cosiddetto LAVAGGIO)?

Disinfettare le superfici di contatto.

Rimuovere tappino.

FLUSH E LOCK con sistemi monodose.

Aspirare con siringa 3-4 ml di sangue.

FLUSH: iniettare con siringa 10 ml soluzione fisiologica, valutando presenza di eventuali resistenze.

LOCK: connettere siringa da 10 ml di soluzione eparinata e lavare con manovra pulsante 10 ui EPARINA/ ML.

Mantenendo pressione positiva: clampare, deconnettere, chiudere con nuovo tappino sterile.

FREQUENZA: SETTIMANALE (cvc tunnellizzati e non), MENSILE (cvc totalmente impiantati).

FLUSH TECNICA PULSANTE per la rimozione di depositi intraluminali di fibrina, farmaci, batteri.

EPARINIZZAZIONE sempre preceduta da lavaggio.

Studi randomizzati e controllati hanno confrontato soluzione eparinata vs fisiologica, dimostrando esiti sovrapponibili. Non evidenze sufficienti x raccomandare l'una o l'altra strategia

Tali manovre devono essere insegnate al caregiver da personale ESPERTO. Altrimenti, se il caregiver non è formato adeguatamente, vanno fatte da personale infermieristico o medico.

MEDICAZIONE del SITO EMERGENZA CUTANEA

ESAMINARE CON ATTENZIONE SITO DI EMERGENZA CUTANEA DEL CATETERE ED AREA CIRCOSTANTE
(arrossamenti, dolorabilità, edema e secrezioni, sintomi segnalati dal paziente)
OSSERVANDO - PALPANDO - ANNOTANDO

MANOVRE IN ASEPSI

DISINFETTARE la cute CON CLOREXIDINA AL 2% BASE ALCOLICA (30'') O IODOPOVIDONE 10% (120''), NON ASCIUGARE.

Medicazioni con membrane semipermeabili traparenti in poliuretano sostituire ogni 5/7 gg

Medicazioni con garza e cerotto ogni 2 gg

SOSTITUIRE la medicazione se sono presenti secrezioni, nel caso di dolorabilità oppure se allentata, dislocata.

COMPLICANZE

Le principali complicanze associate all'inserimento del catetere sono le infezioni – il catetere fornisce un accesso diretto a microbi che dall'ambiente esterno possono entrare nel circolo venoso e, quindi, nell'organismo – e le occlusioni, dovute al formarsi eventuale di precipitati di farmaci o di coaguli all'interno del catetere. Quando il catetere è inserito nelle vena succlavia si può, in rarissimi casi, andare incontro a complicanze che interessano il polmone, in particolare al collasso (pneumotorace). Infine, se il catetere non è posizionato correttamente si possono verificare complicanze di tipo meccanico come la pinzatura o lo schiacciamento di un tratto del catetere o la rottura del catetere stesso.

Le regole fondamentali per il caregiver sono:

PREVENZIONE

SORVEGLIANZA E VALUTAZIONE dei SEGNI LOCALI e SISTEMICI

SEGNALAZIONE delle complicanze al medico o all'infermiere di riferimento per una corretta GESTIONE

Le complicanze possono essere:

PRECOCI

PNEUMOTORACE O EMOTORACE

SANGUINAMENTO

EMATOMA

TARDIVE:

DISLOCAZIONE PARZIALE O TOTALE

OCCLUSIONE extraluminale - endoluminale

SOVRAINFEZIONE SITO e INFEZIONE SISTEMICA

LESIONE CUTANEE AREA MEDICAZIONE SECONDARIE A COLLE DISPOSITIVI DI STABILIZZAZIONE O PELLICOLE

I quaderni informativi

I Quaderni informativi per i pazienti sono scaricabili in formato pdf dal sito di Fondazione AIOM (www.aiom.it/fondazione-aiom/informazioni-per-pazienti/1,651,1).
Tutte le informazioni sono già facilmente accessibili anche su smartphone e tablet attraverso l'app PINO (Pazienti Informati Notizie Oncologia), disponibile sia in versione Android che IOS, scarica- bile dai relativi App Store.

Sono disponibili per le seguenti tematiche:

ASSISTENZA PSICO-SOCIALE

BIOPSIA LIQUIDA

CARCINOMA DEL PANCREAS ESOCRINO

CARCINOMA DELLA PROSTATA

CARCINOMA MAMMARIO METASTATICO

DOLORE ONCOLOGICO

EPATOCARCINOMA

IMMUNONCOLOGIA

MELANOMA

MESOTELIOMA PLEURICO

MIELOMA MULTIPLO

NEOPLASIE CEREBRALI

NEOPLASIE DELLA MAMMELLA

NEOPLASIE DELLO STOMACO

PRESERVAZIONE DELLA FERTILITÀ NEI PAZIENTI ONCOLOGICI

SARCOMI DEI TESSUTI MOLLI E GIST

TRATTAMENTO DELLE METASTASI OSSEE

TRATTAMENTO E PREVENZIONE DELLA CACHESSIA NEOPLASTICA

TROMBOEMBOLISMO VENOSO NEI PAZIENTI CON TUMORI SOLIDI

TUMORE DEL POLMONE

TUMORI A PARTENZA SCONOSCIUTA

TUMORE DEL TESTICOLO

TUMORI DEL RENE

TUMORI DELL'ESOFAGO

TUMORI DELL'INTESTINO

TUMORI DELL'UTERO

«Questo Quaderno Informativo vuole essere una sintetica risposta alle prime domande di aiuto del Caregiver quando inizia il suo percorso di supporto al paziente. Una traccia che lo orienti e lo accompagni in questo nuovo percorso».

FABRIZIO NICOLIS
Presidente Fondazione AIOM

Ottobre 2017

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